《小儿药证直诀》（以下简称《直诀》），北宋钱乙所著，由其门人阎季忠整理编撰三卷而传后世。钱乙、字仲阳，山东郑州人，以儿科“专一为医，垂四十年”，“其治小儿，该括古今，又多自得，著名于时，其法简易精审，如指诸掌”。吕元膺称：“钱仲阳医如李靖用兵，度越纵舍，卒与法合。”《四库全书》目录曰：“后人得其绪论，往往有回生之功”，其精湛的医疗技术，誉满汶上，名震京师，“冠绝当时”。本文兹以《直诀》为据，探析其学术思想及方剂运用体会如下。
1.言理呼应“纯阳” 寒热虚实易变
小儿“纯阳”之说，首见于《颅囟经》，其书云：“凡孩子3岁以下，呼为纯阳，”钱氏服膺其说，指出：“小儿纯阳，无烦益火”，“小儿时期，五脏六腑成而未全，全而未壮……易虚易实，易寒易热。”意即小儿时期，生机逢勃，发育迅速。尤如旭日初升，草木方萌，蒸蒸日上，欣欣向荣；又小儿机体器官未趋成熟完善，脏腑娇嫩，形气未充，容易致病，且传变迅速，后世医家在此基础上又多加阐发与发挥，如明代万全《育婴家秘》言小儿：“血气未充……肠胃脆薄，精神怯弱”且“脾常不足，”叶天土《幼科要略》强调：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”《景岳全书·小儿则》也指出：“小儿脏气清灵，随拨随应。”至清代吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中对“纯阳”说提出异说,认为小儿“纯阳”之体是道家的说法,“古称小儿纯阳,此丹灶家言,谓其未曾破身尔,非盛阳之谓。”意思即小儿还是童真之体，并不是指阳气偏盛，而乃“稚阳未充，稚阴未长”，“其脏腑薄，藩蓠疏”“肌肤嫩，神志怯”，从理论上否定了“纯阳”之说，创立了小儿为“稚阴稚阳”之体的新说。具体言云，小儿时期机体柔嫩，气血未充，经脉未盛，神气怯弱，精气未足等特点是“稚阴稚阳”的表现，小儿的生长发育是“阴长”而“阳亢”，小儿时期的脏腑柔弱，形气未充正是由于“小儿稚阳未充，稚阴未长者也。”至此，关于小儿生理病理特点的几个方面已臻完善，“稚阴稚阳”说的确立，使中医学从功能和物质的角度对小儿生理体质的认识趋向全面，几被中医界所公认。如近贤张宝林氏指出：“总之，纯阳之体学说，不能完整的解释小儿体质的生理特点，其作为一个学说，没有统一的含义……稚阴稚阳学说，概念统一明确，反映了祖国医学的整体观念。”已故中医儿科泰斗江育仁氏对“稚阴稚阳”作了较全面的解释：“这里的阴，一般是指体内津、血、津液等物质；阳，是指体内脏腑的各种生理功能活动，故‘稚阴稚阳’总结出的小儿‘脏腑娇嫩，形气未充；生机蓬勃，发育迅速’的生理特点和‘发病容易，变化迅速；脏气清灵，随拨随应’的病理特点，有效地指导着儿科的临床实践。”其实，巍巍高山，起于丘陵；滔滔江河，源于小溪。“稚阴稚阳”理论是在“纯阳”的基础上进一步研究而发展的，学术以研究和争鸣而愈精，这是事物发展的规律，固当无足为讳。但追本溯源，《颅囟经》的奠基之说，钱乙阐幽发微的首应之论，承前启后，对其学术思想起到了重要的推动作用，故冠以钱乙为儿科鼻祖洵非虚誉。
小儿独特的生理特点必有相应的病理特点，钱氏依据自己丰富的临床经验，明确指出小儿患病“易虚易实，易寒易热”的病理特点。钱氏认为，小儿病情常受其体质强弱和用药性能诸因素的影响，邪气易实，正气易虚，实证转为寒证，寒证转为热证，热证变为寒证的病理变化，最为常见。如对疳证的成因，他提出是误下太过，亡津液所致，“小儿易虚易实，下之既过，胃中津液耗损，渐令疳瘦。”（《直诀·脉证治法·诸疳》）并说明治疗虚实腹胀要注意不可过服寒热攻补之剂，因“小儿易为虚实，脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热，当识此勿误也。”（《直诀·脉证治法·虚实腹胀》）告诫后人治疗小儿疾病要时刻注意辨别疾病的寒热虚实变化。因此，在其诊疗活动中，时时顾护“小儿脏腑娇嫩，易为伤动”的特殊性，强调“小儿脏腑娇嫩，不可痛击”的治疗原则，选方用药遵循“轻灵柔润”的宗旨，力求平和。并警示后人，小儿用药“不可峻补，亦不可峻攻”，且身体力行，在五十年的行医生涯中，做到了辨证清晰，方药精当，补而不滞，泻而不伐生生之气，钱乙已臻炉火纯青的医学造诣，实足垂训后学。
2 诊疾重视望诊 断病明察秋毫
“小儿病于内，必形于外”，对于“脉难以消息求，证不可以言语取”的襁褓之婴，孩提之童，钱乙十分重视望诊，望而知之，如神妙断，堪称一绝。
钱乙对望诊周详细致，望诊内容包括面色、神情、口舌、排泄物的色量等。如“抽搐”一证即分“惊痫发搐”、“早晨发搐”、“日午发搐”、“日晚发搐”、“急惊”、“慢惊”等十余种，每种均详述其望诊症状，如“日午发搐”，“因潮热，已午未时发搐，心神惊悸，目上视，白晴赤色，牙关紧，口内涎，手足动摇。”又如“黄相似”，“身痛膊背强，大小便涩，一身尽黄，面目指爪皆黄，小便如屋尘色，看物皆黄，渴者难治，此黄疸也。”上述例证，足见钱乙重视望诊之一斑。
钱乙除重视常规的望诊外，又根据自己的经验，增加了“面上证”“目内证”两种特殊的望诊方法。其内容如“面上证”：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾，赤者热也，随证治之。”（《直诀·脉证治法·面上证》）其“目内证”：为“赤者心热，导赤散主之；淡红者，心虚热，生犀散主之；青者，肝热，泻青圆主之；浅淡者补之；黄者，脾热，泻黄散主之；无精光者，肾虚，地黄圆主之。”（《直诀·脉证治法·目内证》）这些独具一格的望诊方法，丰富了望诊的内容，增加了诊断疾病，辨别证候的依据，也是钱乙精于理论，明于辨证，学验俱丰的体现。
钱乙所倡的小儿望诊作用主要有：
2.1用于疾病的鉴别诊断。
如在“疮疹候中”通过望诊分别出斑、疹、水疱、脓疹的形态各异。水疱：“泪出如水，其色青小”；脓疱：“涕稠浊，色白而大”；斑：“色赤而小，次于水疱”；疹：“小次斑疮”，“色赤黄浅”。（《直诀·脉证治法·疮疹候》）又如“黄相似”关于黄疸，黄病的鉴别云：“身皮目皆黄者，黄病也，身前膊背强，大小便涩，一身尽黄，面目指爪皆黄，小便如屋尘色，看物皆黄，渴者难治，此黄疸也”。（《直诀·脉证治法·黄相似》）
2.2推断疾病的病因病理。
《直诀·脉证治法·杂病证》中云：“吐泻昏睡露睛者，胃虚热、吐泻，昏睡、不露晴者，胃实热。”“吐沫及痰，或白绿水，皆胃虚冷。”“吐稠涎及血，皆肺热”。
2.3 指导临床处方用药。
钱乙在《直诀·脉证治法》“胃气不和”、“胃冷痛”、“积痛”条下云：“面白无精光”，“面白色弱……当补脾，益黄散主之。”“面黄白，目无精光，或白睛多……当磨积，宜消积丸。”
2.4推断疾病的发展转归。
《直诀·脉证治法·杂病证》中云：“目赤兼青者，欲发搐。”“目直而青，身反折，强直者，生惊。”“昏睡、喜嚏、悸者，将发疮疹。”
2.5判断疾病的顺逆与吉凶。
其吉者，顺者：如“凡疮疹只出一般者善。”“先发脓疮，后发疹子者顺。”其凶者、逆者：“先发脓疱，后发斑子，逆。”“目赤脉贯童人”、“囟肿及陷”、“鼻干黑”者不治，“大病未已，弄舌者凶。”、“病重，面有五色之常，不泽者死。”综上，关于疾病的鉴别及机理，恙情的进退与转归，病情的逆顺与吉凶，均从望诊而得，非精工确识之士不可为也。
钱乙关于小儿望诊所论，并非纸上谈兵， 皆系临床积累所得，如治广亲宅子惊搐案，钱乙视其“目直视而腮赤”、“更坐石杌子”，诊脉“又急促”言需“预防惊搐”，“次日午前”果作急搐。又如治辛氏女子，病虫痛，钱氏用芜荑散三服，见目不除青色，惊曰逆候，又观泻下物中挟有丸药，谓不可治，后果七日而死，秋毫明察，非道中高手，莫能臻此境地。
3.辨证宗崇脏腑 论治补泻定方
钱乙宗崇脏腑学说，在脏腑理论的指导下，结合小儿生理病理特点，创立了小儿五脏辨证的方法，在五脏辨证法中，以五脏为纲，对于五脏所主，五脏本病以及五脏寒热虚实详加辨析，如肝主风，本病：哭叫目赤，呵欠顿闷，项急。主病：实则目直大叫，呵欠，项急，顿闷；虚则咬牙，多欠，气热则外生，气温则内生。心主惊，本病：多叫哭惊悸，手足动摇，发热饮水。主病：实则叫哭，发热，饮水面摇；虚则卧而悸动不安。心热则口中气温，或合面睡，及上窜咬牙。脾主困，本病：困睡泄泻，不思饮食。主病：实则困睡，身热饮水；虚则吐泻生风，热者目内黄。肺主喘，本病：闷乱哽气，长出气、气短喘急。主病：实则闷乱，喘促，有饮水者，有不饮水者；虚则哽气，长出气，热者手掐眉目鼻面，虚热唇深红色。肾主虚，无实也，本病：无精光畏明，体骨重，主病：惟疱疹，肾实则变黑陷。条分缕列，执简驭繁，是为五脏辨证的纲领。
钱乙的五脏辨证法，还注意把五脏与五腑、五官、五志结合起来进行辨证。如“肝有风甚”条下云：“凡病或新或久，皆引肝风、风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连扎也。若热入于目，牵其筋脉、两眦俱紧，不能转视，故目直也。”肝开窍于目，肝经有邪，必然在目上有所表现，又如见小儿手寻衣裳领及乱捻物，归咎肝热；小儿手掐眉目鼻面，归咎肺热，闻小儿叫哭，责之心肝等，将小儿情绪、动作变化的反常现象，分别归属于五脏之中，这在儿科诊断上有着较高的临床实用价值。
需要提及的，自钱乙提出“肾本虚，无实也”的观点之后，后世医家争鸣多多，概括其观点有三，一是奉此为圭臬，其代表有张完素等人；二是视之为谬论，如张子和等人；三是不置可否，避“实”就“虚”，如目前中医教材等。对于钱乙“肾本虚无实”的观点，笔者以为宜从二个方面来理解，一是从《直诀》言及的本意，是针对小儿的生理特点而言，即指小儿生理常态，而非病理概念。二是后世医家宗其说，其理论根据无非是肾主封藏，受五脏六腑之精而藏之，宜守而不宜泻；肾系命门，为生命之本，宜补而不宜伐，虽然体现了肾的生理功能，强调了肾病多虚的临床特点，然考之于文献，验之于临床，肾病虽多虚，却并非只虚而无实；治肾虽常补，却也非纯补而无泻。
在五脏辨证原则的指导下，钱乙根据“小儿纯阳、元烦益火”，“小儿脏腑柔弱，不可痛及”的论点，制定出五脏补泻诸方，具体为：心实主用泻心汤，实热者，导赤散，虚热者，生犀散；脾胃实热，主以泻黄散，脾胃虚寒，用益黄汤；肺实，主以泻白散，肺虚，主以阿胶散；肝热，主以泻青丸；肾虚，主以地黄丸。这是五脏补泻的大纲及主方。而在《直诀·脉证治法·咳嗽》篇中又说：“夫嗽者，肺感微寒。八九月间，……其证面赤，痰盛，身热，治当以葶苈丸下之，十一月十二月嗽者，乃伤风嗽也，……当以麻黄汤汗之。……有肺盛者，咳而后喘，面肿，欲饮水，有不饮水者 ，其身即热，以泻白散泻之。……有肺虚者，咳而哽气，时时长出气，喉中有痰，此久病也，以阿胶散补之。”这里具体论述了肺脏虚实的补泻方法。分析五脏定方有二个特点：第一，五脏之中，心、肺、脾均有补有泻，惟独肝无补，肾无泻，这充分反映了钱乙倡导的“肝有相火，有泻而无补，肾有真水，故有补而无泻”的学术观点。第二，五脏补泻方中，除脾胃虚寒用温性益黄散外，其余均系性味偏凉之方，钱乙的这种关于小儿“性偏阳热”治宜清凉的观点，虽未十分准确，但对小儿易感热性疾病的临床实际亦颇吻合。
此外，钱乙还运用五行学说论述了五脏病证的相互联系。如在“肝病生肺”篇中指出：“肝病秋见，肝病胜肺，肺怯不胜肝，当补脾肺治肝，益脾者为令子实也，补脾，益黄散，治肝，泻青丸主之”，就是说肝病见于秋，金为秋令，肺气通于秋，即使肝强肺的，治疗不直接补肺，而是补脾，培补脾土以生肺金；同时也泻肝木之强，这就是所谓的“培土生金抑木”的先导，在“五脏相胜轻重”中，钱乙五脏病证相互关联影响的思想得到了充分发挥与运用，不仅说明了五脏病证是一个整体系统，也实例性强调了五运六气变化与脏腑病变的密切关系，更进一步体现了中医学术的整体观，把五脏辨证引入了一个广泛的儿科临床运用阶段。
上述可见，钱乙在继承《难经》、《内经》、《金匮要略》、《千金方》等经验的基础上，按心、肝、脾、肺、肾五脏归纳为喘、风、困、喘、虚五证侯，以脏腑学说来立论，摭阴阳、寒热、虚实而立法处方，为儿科五脏辨证论治奠定了基础，宋以后各家都宗此立论，如薛已的《保婴撮要》，万密斋的《幼科发挥》，王肯堂的《证治准绳》，均本钱乙脏腑辨证立论，由此可见，钱乙创立的脏腑辨证学说，对儿科学的发展，有不可磨灭的贡献。
4.治疗探源应变 方药轻灵柔润
《直诀·后序篇》中云：“余平生刻意方药，察脉按证，虽有定法，而探源应变，自谓妙出意表。”言符其实，钱乙虽然创立了五脏补泻定方的成法，但其并未囿于此说，拘泥定论，而且圆机活法，灵活变通，从其书中所载验案可见一斑，现举其一二，共探其秘。
李寺丞三岁子病搐案，钱乙视其：“搐目右视，大叫哭。”谓其逆。因“男为阳而本发左，女为阴而本发右，若男目左视，发搐时无声，右视有声。女发时右视无声，左视有声，所以然者，左肝右肺，肝木肺金，男目右视，肺胜肝也，金来刑木，二脏相战，故有声地。”加之病在秋，肺兼旺位，因而治用“大泻其肺，然而治心续肝。”“钱乙投以泻肺汤，药后“二日不闷乱，当知肺病退，后下地黄丸补肾，三服后，用泻青丸，凉惊丸各二服，”愈数医不治之搐证，这里由生理之常，病理之源，探其疾病之变，同时结合四时五脏主气，运用五脏的生克关系，从而制订出治疗疾病的万全之策，可谓曲尽其妙。
又皇都徐氏子潮热发搐案，症见“每日西则发搐，身微热，而目微邪反露睛，四肢冷而喘，大便微黄。”钱乙辨析云：“搐者，肝实也；”“日西身微热者，肺潮用事，肺主身温，且热者，为肺虚。”“肢冷者，脾虚也。”“目微斜露晴者”，亦是虚象。三虚一实，先补其虚，待脾气来复，再予清凉透热，钱乙权衡虚实，补泻有序，终使沉疴得起。
张氏三子病，“岁大者，汗遍身”；“次者，上至顶下至胸”；“小者，但额有汗”众医均投麦煎散，治之不效，钱乙辨后，“大者与香瓜丸，次者与益黄散，小者与石膏汤”。各五日而愈，欲温欲补，因人而施，用药大有斟酌。
以上三例，无穷变化初见一端，钱乙创法而不泥法，师古而不守古，不仅表现在辨证上，在制方用药上亦具匠心。
在制方用药上，《钱仲阳传》誉云：“乙为方博达,不名一师 …… 于书无不窥,他人靳靳守古,独度越纵舍,卒与法合。”说明了钱乙继承古典,敢于创新的学术思想,其治学,常承古人组方之意,于继承中寓创新，于发微中于启奥，结合自己多年的临床体会，巧妙变损，古方为今用，承前启后，为善用古方，创立新方之楷模。
小儿稚阴之体，体属纯阳，疾病的表现过程常呈阴虚阳亢，故调治小儿疾病，尤以固护阴液为要。如崔氏立肾气丸，主要针对阳虚而设，由于钱乙主张“小儿纯阳，元烦益火，”故善用养阴清火法，于肾气丸中去桂附之温燥，存六味之滋润，变八味温补肾阳之剂，成六味平补肾阴之妙方。是方药仅六味，但补中有泻，补而不滞，利而不盛，其理与法清晰而意深，其药与方貌平而效实。明代薜已用此方遂为真阴之圣方，吴鞠通用以存阴退热誉为第一妙法。柯韵柏谓“壮水制火，特此一端”，可见后世医家对他的推祟备至。
又如藿香散“治脾胃虚有热，面赤，呕吐涎嗽，及转运过度者。”然是方却取意于仲景《金匮要略》的麦门冬汤，经钱乙增损药物后治则不变，取藿香、甘草升清气而温脾土，半夏降胃浊而止呕吐涎嗽，麦冬滋胃阴，治胃虚有热，四药并行不悖，组合默契。此外，钱乙还研制了闻名古今的六味地黄丸，泻白散，导赤散等方，为金元时期养阴派的形成提供了理论和临床依据。
重视扶正祛邪是钱乙制方用药的又一特色，泻白散、泻黄散、泻青丸、导赤散虽为散剂，然皆泻而不伐生气，导下不伤阴液。如泻黄散治“脾热弄舌”，为泻脾代表方，方以栀子、石膏泻其积热；更用藿香、防风疏畅中州；甘草理脾和中，未投苦寒直折，无伤胃气，名曰泻剂，实则护脾胃，宣散脾家伏火，丝丝入扣。又如阿胶补肺散治小儿肺虚气粗喘逆，以阿胶补肺益阴，甘草、糯米培土生金，然又以马兜铃泻肺平喘，牛蒡子、杏仁止咳平喘，宣肺化痰，虽曰补剂，但补而不滞，补中寓泻，相反相成，于斯可见钱乙对小儿疾病治疗的精心和制方的精明。
再举制方之“轻灵“，钱乙麻黄汤一方，此方系从仲景原方脱出，麻黄汤本是仲景《伤寒论》治疗太阳伤寒表实证的主方，方中用麻黄开腠发汗，宣肺达邪；桂枝解肌发汗，透达营卫；杏仁降肺平喘；甘草调和诸药，四药相伍，共成辛温发汗峻剂。然该方用于小儿，颇嫌其药力峻猛，幼稚难任，故钱乙一易桂枝为肉桂，取其力偏走里而发表功逊；一将麻黄先煮水去沫，然后漉出晒干，以削弱其发汗之功；同时又大减杏仁用量（仲原方用七十个，钱乙方用七个），则存其利肺之功而无伤气之弊，如此变化，用治小儿风寒外感，发热无汗，咳嗽喘急之病，可谓稳妥合机。又如益黄散中用二皮专理肝脾宿垢，泻青丸首选羌活、防风等轻灵之品散风而疏肝，白术散方中用藿香以化湿，加葛根以升清，复因脾贵运而不宜滞，故又加木香以畅中顺气，如此配合，静中有动，升降相因，用治小儿渴泻，疳疾，实为良剂。在治疗诸热症方面，钱乙泻心汤以一味黄连专治小儿心气实，喜仰卧，即深得仲景五泻心汤之秘奥，仲景五泻心汤（大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤）中皆用黄连，以其苦寒降火，能消除中焦无形邪热壅滞之痞结，钱乙悟及此理，并结合小儿心火易亢之特点，仅选择仲景五泻心汤中通用药物黄连一味，直折其心火，俾心火降则气亦降，故用治小儿心气实，火热阻中，气机不畅，喜仰卧而不喜俯卧者，可谓既能不背经旨，又贴合小儿病情。
在药物的剂型上，钱乙也十分讲究，坚持量少易服，如一味泻心汤治小儿心火之实；花火膏灯花一棵治疗小儿夜啼；甘桔汤治疗小儿肺热，手掐眉目鼻面，药味仅有一二，功效不同凡响，独具儿科一帜，对于一些沉疴顽疾或危重急症，不得已而投以峻药猛剂者，钱乙每把一些味毒性猛药物加入复方之中，制成丸剂，散剂，膏剂而收功，同时并注意有毒药物的加工炮制，如粉红丸之中天南星腊月酿牛胆中百日；小猩猩丸中之蛇黄烧赤醋醉三次水研飞，除使用丸、散、汤、膏内服外，钱乙还根据小儿病情，采用涂囟，浴体等外治法，既能驱邪外出，又能御邪与外，治疗更为便捷。
小儿脏器清灵，随拔随应，俗云：四两拔千斤，故钱乙方主张对表散之药不宜多用，过多反伤元气，不利于病之恢复。如治“李司户孙病，生百日，发搐三五次”，钱乙予大青膏，嘱“作一服发之”，“不可多服”，因小儿“易虚易实，多即生热”，足见其用药极其谨慎。又“小儿脏腑柔弱，不可痛击”，故钱乙用药反对妄施攻伐，如治腹胀，钱乙在“虚实腹胀”条下云：“治腹胀者，譬如行兵战寇于林，寇未出林，以兵攻之，必可获蔻，若出林，不可急攻，攻必有失，当以意渐收之，即顺也。”以格致明理之言教诲后学。又如“异舌”条下云：“脾脏微热，令舌络微紧，时时舒舌，治之勿用冷药及下之，当少与泻黄散渐服之，”投药十分慎重。
小儿脾常不足，故钱乙不仅在用药上十分重视小儿的胃气，在服药方法上也常常注意顾护，如服峻猛性烈之膏，丸、散、汤药时，每嘱以米汤，乳汁，人参汤下，祛邪不忘扶正，扶正有利于祛邪，如凉惊丸以金银花汤送服，泻赤丸以竹叶汤同砂糖化下，羌活膏以薄荷汤或麦冬汤温化下，而麝香丸服法更别具一格，治小儿慢惊、疳证，或秘或注，以清米饮或温水下；疳眼，以猪肝汤下；疳渴，以寻猪汤下；惊风发搐，眼上，以薄荷汤化下，更水研一丸滴鼻中；牙根疳、口疮，研贴；虫病，以苦楝子或白芜荑汤送下，足见钱乙的服药途径别出心裁。有时根据病情需要，凉药温服，温药凉下，用法诚可效仿。
5.惊风名创先河 疳疾善调中土
惊风为儿科大证，宋以前尚无此病名，惟曰阴阳痫。钱乙经过长期的临床观察，对于小儿来势急骤者称为“急惊风”；来势缓慢者称为“慢惊风”。并根据急慢惊风的不同证侯，区别寒热虚实，治疗上急惊主以凉泻，慢惊主以温补，开创性见解，至今仍有效指导着临庆实践。钱乙在阐述其机理云：“小儿急惊者，本因热生于心，身热面赤引饮，口中气热，大小便黄赤，剧则搐也，盖热甚则风生，风属肝，此阳盛阴虚也。”又言：“小儿客痰热于心胃，因闻声非常，则动而惊搐矣。”再论慢惊，多“因病后或吐泻，脾胃虚损，遍身冷，口鼻气出亦冷，手足时着瘛疭，昏睡，睡露睛，此无阳也”，充分肯定慢惊属脾胃虚寒之证，治宜温补其阳，方能定危救倾，挽其生命。由此观之，钱乙对急慢惊风病理的认识是透彻的，惊风命名通俗易懂，至今仍为医家沿用。惟需指出的是，小儿慢惊是虚寒证，理应温补，钱氏已在慢惊条下申明其义，而所用括萎汤中白甘遂，宣风散中之牵牛、槟榔，皆是凉药峻剂，得非刊误，或后人羼入，尚值商椎。
关于小儿疳证的病因病理，钱乙有其独特的见解。其云：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”酿成本病的因素，多因大病或吐泻后，以药吐下致脾胃虚弱，而亡津液，故钱氏特别强调治疗小儿之疾，不可痛击。大下必亡津液而成疳。如确具可下之证者，量大小虚实而下之，则不致为疳。又疳证已成，初病津液少者，当生胃中津液，白术散主之。七味白术散，由四君子汤发展而成，方中补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不防正，令脾土健而津液还，则疳自除，发微启奥之说，充实了疳证病因病理学说的内容，为祖国医学治疗小儿疳疾开辟了一条新的途径。
除疳证重视脾胃的调理外，反映在全书中的脾胃学术思想十分突出，归纳其主要有以下几个方面。
一是辨证纲领明确，如何辨别小儿脾胃病的性质，是正确认识儿科脾胃疾患的重要一环。钱乙以虚实两纲贯串小儿脾胃疾患的始终，示人以辨证的方法准绳。如《直诀》中所谓脾胃“实则困睡、身热、饮水，虚则吐泻、生风”，言简意赅地点出了脾胃虚与实的主要症状表现。而且常以虚实结合寒热来分辨多种儿科疾患，指出：“身壮热，昏睡”，“目黄者，脾热”，属实热证；“面黄白，无精光”，“口中气冷”，“身冷”，“唇口青白”，属虚寒证。又如，“吐泻昏睡，不露睛，为胃热证”；“吐泻及乳不化，伤食也，脉沉缓”，“吐沫及痰或白绿水，皆胃虚冷”。
二是论治方法精当，如何治疗小儿脾胃病证，钱氏主要从以下几个方面着手，对于脾胃纳运失常者，注重行气以悦胃醒脾。钱氏以为，小儿五脏六腑“成而未全”、全而未壮”，因而一旦受病，往往“易虚易实，易寒易热”，其中脾胃又为后天之本，胃主受纳，脾主运化之功能正常，方可不断化生气血津液灌溉四旁，以保证小儿正常发育成长。然由于小儿脾胃薄脆，运化力弱，生长发育又十分迅速，对各种营养物质需求量相对较高，本身即超过了脾胃的生理负荷，加之平素冷暖不知自调，饮食不能节制，在外易被诸邪所中，在内易为乳食所伤；或因先天不足无以促进后天等等，皆可导致胃纳脾运的功能失常，诸病油然而生，正因为脾胃病证总以纳运失调为先导，所以钱乙治疗脾胃病证，注重运用行气宽中，悦胃醒脾之法，并结合其它治法，以恢复胃纳脾运功能。如“益黄散”，乃是“治脾胃虚弱及治脾疳、腹大、身瘦”、“不思食”之常用方。方中主以陈皮、青皮、丁香宽中理气醒脾，以利脾运；甘草补中，旨在恢复正气；炮诃子肉温中，性涩又可防辛散之品耗气。是方虽名之为“益黄”、“补脾”，实则重在宽中疏理，或曰“和脾”，脾胃纳运功能渐复，全身即得气血滋养，诸症自可渐除或向愈。但当指出，钱氏倡导调气之法，主要是针对小儿脾胃纳运功能失调容易出现气机不畅之证，目的在于“使上下分消其气，则愈也”。而对脾气大伤之儿，“则不可以丁香、木香、橘皮、豆蔻大温散药治之”。
对于脾胃气机升降失职者，注重脾胃气机升降的调理。气机升降运动，是脏腑功能活动的基本形式。而脾胃又为机体升降运动的枢纽。脾气升则五脏清气皆升，水谷精微得以上升输布而营养全身；胃气降则六腑浊气皆降，饮食糟粕得以向下运行而排出体外。脾胃升降有序，饮食出入自可安然。若当升者不升，该降者不降，每致脾胃升降异常，而易产生“伤风吐泻”、“夏秋吐泻”、“虚实腹胀”等病，此时调理脾胃升降就显得十分重要。对此升降逆乱者，钱乙主张辨清主次分而治之，或升清降浊同时并举。如脾虚生风之慢惊，若腹满吐泻而以胃气上逆之候为主者，即拟梓朴散（姜汁半夏、梓州厚朴，薄荷汤调下）温中行气，降逆止呕。“脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不已，精液若竭”之证，每用白术散主之。其泄泻不已，乃清阳之气不升而下陷之证；反复吐逆，或兼腹胀，系清浊混淆于中，浊气上逆之象。治当补中而升清阳之气，以四君子汤并重用葛根治之；又应降胃浊之气而宽中，藿香、木香即是为此机而设，盖藿香乃“脾胃呕逆之要药”也。又如治疗“胃虚有热，面赤，呕吐”之藿香散，其以麦冬、炙草、石膏养气阴而清热，半夏、藿香均属降浊和胃之佳品。两方比较，白术散以升为主，藿香散重在降浊。用药虽不尽同，调理升降则一。
对于以邪盛为主的脾胃病证，注重化邪攻积不忘扶正。且强调首当祛邪，“邪去则正自安”。如中焦伏热郁滞，“脾热弄舌”，每选泻黄散宣泄脾胃伏热；中焦食积而“大便酸臭”，常用消积丸行气导滞；“泄痢赤白，里急后重，腹痛”而属湿热积滞于中者，视病情选用白附子香连丸、豆蔻香连丸、小香连丸等方清利湿热、导滞止痢；热结胃肠，则用大黄丸泻热通腑。他如功可退热消痰化积之白饼子；化滞消疳之木香丸等方，皆系攻邪之常用方。然小儿脾胃毕竟薄脆，不耐攻伐，故或攻或消，钱氏每每不忘扶助正气，使邪去而正不伤。如消积丸，以丁香、巴豆等理气荡积时，又用乌梅涩肠生津而防诸药伤正；服白饼子当“量小儿虚实用药，……以利为度”，“切不可泛用之”；小儿食积腹痛，强调先用消积丸、白饼子攻之，积滞一去即改和胃益脾法调补。正因为攻法易损脾胃，所以钱氏反复告诫曰：小儿用药不可过于寒温，“服寒则生冷，服温则生热”。“下之既过，胃中津液耗损，渐令疳瘦”，因而“不可痛击”，即便必用攻法之时，也应“量大小虚实而下之”。
对于脾胃虚损者，补养之时亦注重疏理。脾胃本常不足，倘若病发日久，必使中气大伤，于是气血生化乏源，而见各种虚损证候。如“疳皆脾胃病……或大病或吐泻后，以药吐下致脾胃虚弱亡津液”。慢惊风多由久病渐致“脾虚生风而成”。水肿常因“脾胃虚而不能制肾，……而身面皆肿”。对此，钱氏总以补益脾胃为主法，根据病机之不同，或益气为先，或温阳为主，或滋阴养液，或数法并举，“正足则邪自去”，虚体自可康复。同时钱乙还认识到，小儿体属稚阳，攻之太过固然不可，补之太过亦属不当，故用补养法时，每兼疏理气机，以防补药壅脾碍胃。如异功散为脾胃气虚而“吐泻，不思饮食”等症所设，方中四君子汤合大枣健脾益气，又增陈皮理气宽中、生姜温胃降逆，实不愧为补而不滞、寓疏于补之名方。“胃虚热渴吐泻”，气阴俱伤，法当益气生津，升清降浊，每用白术散主治，其中木香、藿香理气醒脾，即为使补而不腻。
综上所述，《直诀》是一部理论结合实践、突出整体观念和辨证论治的中医儿科专著，它系统地反映了钱乙的学术思想，概括了钱氏的临床经验。因此，认真反复研习《直诀》，探幽索微，对于儿科基础理论、临床诊疗及疗效水平的提高，不无裨益
