对于脾胃病的治疗学习，从刘炳凡先生，到巫君玉、董建华先生等，都是当代大家，各有其精巧处。细微之处，尚在学习中，先择取巫君玉先生之思路与经验抄录如下：
巫 君玉先生从医50余年，广泛地吸取了《内经》、伤寒、温病的理论精华，形成了自己独特的经验，尤其擅长治疗脾胃病。主要表现在善用整体观念论治脾胃病，特别是在舌诊与脉诊方面有着独到的见解。他在治疗上依据病变轻重程度，调整相应的用药层次，组方善用健脾药，常用行气药，配用苦寒药，巧用消导药，参用活血等 药物，使脾升胃降，寒热适宜，阴阳调和，在临床上收到了很好的效果。
脾胃病是覆盖面较宽的体系性疾病群，由于中医学与西医学是不同的体系，对脾胃的概念，尤其是脾的概念并不相同，如果将脾胃病局限于胃和脾的器质或功能性疾 病，则将导致治疗思路的混乱和辩证用药的束缚，从而影响疗效。巫君玉认为，脾胃病的诊疗，应按中医学脾胃理论，从脾胃的生理、病理及其与其他脏腑的整体关 系等各个方面去考虑。
（一）脾胃病分两类
脾胃病按脾胃与其他脏腑的关系分为两大类：凡影响脾胃升、降、纳、泄作用的，不论其外邪、内因或其他脏腑影响所引起的，是脾胃病的一大类；如：嗳气、呃 逆、呕恶、痞满、脘痛、腹痛、吞酸、吐酸、嘈杂、纳少、纳呆、消谷善饥、呕血等。此类症状在临床上较为多见，就西医学的疾病来说，最常见于消化系统的各种 疾病中，如消化道溃疡、急、慢性胃炎等。
由脾胃 疾病面影响到其他脏腑、肢体的疾病是脾胃病的另一大类。此类病中，虽有些并不与脾胃直接有关，如“清气在下，则生?泄”的泄泻，“脾不统血”而出现便血、崩 漏，“脾不下荫”而出现的便秘，“脾不化湿”而出现水肿、痰饮，因“湿热阻滞”而出现的黄疸、痿证，脾胃郁热而出现的口疮、口臭，以及脾不健运而导致的虚 劳等疾病均可通过治疗脾胃而收效。
（二）脾胃病辩证要点
1.辩证细推症状 症状对于辩证起关键性的作用，同一症状可有虚实的不同，病机的不同。
脘痛：常规以空腹痛、喜按为虚，夜间痛多虚多瘀，食后而痛多热多实，定时刺痛多瘀，肝气下注可见右少腹掣痛。胃溃疡之痛，多见于食后1～2小时，十二指肠溃疡则夜间空腹时亦作，两者均得食即缓解。
吞酸、吐酸、嘈杂：三者多为肝侮脾胃而“曲直作酸”。但有虚实之分，肝旺者酸重，脾虚者酸轻，或为口中多液之吞酸，亦有湿郁于胃而引起。证之临床，单纯之胃溃疡多吐酸嘈杂，单纯之十二指肠溃疡则无此症状。
嗳气、呃逆：呃逆多虚寒或暴寒阻遏中阳；嗳气为食滞阻于气机，但有虚有实，实者口气浊，食后多作，虚者口气清而平时亦作。
痞、胀、满：“浊气在上则生 ?胀”，胸胁苦满，病涉肝胆；能食而胀者脾病；食后即胀者胃病，纳少或不能纳而胀者脾胃俱病。此均为气滞，惟胀而实者有积滞。慢性胃炎大多食后即胀，稍重者日晡也胀。
大小便：便溏多见于脾虚，便干或便秘多见于有热象，先硬后溏多肠热脾虚，便干而次数增多也同样见于肠热脾蔝 ，但有脾不下荫之机，若脾胃气滞，往往虽溏而不爽。溲赤多热，溲清长多虚，溲浊臭重者，多为湿热或痰滞。
2.辩证精于验舌 舌苔是五脏病变之外候，在辩证施治中应注重舌象的变化。
舌质方面：辨舌要注意嫩红多属阴虚津亏，淡红多属阳虚气虚。
舌体方面：瘦者多热多阴虚，胖者需据舌色而分虚实；舌边齿痕不能一概视为脾虚，其胖而色赤体充，为脾胃之热，惟胖而体软色淡者属脾虚；舌体软弱多虚，其痿瘪、蜷缩之舌，脾胃病中不易见到。
苔色及厚薄方面：除白湿、黄热等而下之常情外，要注意舌苔出现的部位，舌中心无苔多属脾胃阴伤，若苔厚中光为食滞或痰浊阻滞脾胃气分，舌根大片光肃，多属肾 精不足；舌面光而滑润，多为痰饮不化，不能认作阴虚，盖痰饮在脾胃，使苔不能滋长；胃受禀不足，也可见舌光无苔。惟无苔而涩或光而色绛者为脾胃津液、阴分 损伤，其程度远甚于舌中心无苔，口渴不欲饮者兼见舌光红而润则病重矣。慢性胃炎之舌苔，近30%可于舌中脾胃区见到或黄，或白，或腻，或糙之紧贴舌面之舌 苔，且化之甚或难。舌苔之黄润无根，不可只作热看，当兼求于虚，苔之白润微罩黄，也不能只作热看。湿邪郁之气分而不化者，也有此苔。
3.辩证注重切脉 脉象随证和情绪而变，是中医诊病的特色之一，尤其是在脾胃 病的辩证中是不可缺少的一个环节。其关乎脾胃本病的多见滑、弦、软三种脉象，滑主痰、湿、食滞；弦主肝气；软注脾胃本虚。其中弦脉之见右三部者，往往新有恚怒；脘腹痛之剧者，亦见弦脉，加以丘墟穴压痛明显。
4.辩证首辨标本 辩 证首先就辨标本先后，如：脾胃先病而后痰、湿、食阻或痰、湿、食阻而后影响脾胃消化功能；肝旺克脾或脾虚肝乘；先气后血则如暴怒动血，先血后气则如血去脾 虚；脾病及胃者如脾约，或脾不化湿而水湿伤胃，胃病及脾者如胃痛久而纳少，而至脾虚。脾胃病久影响心肺，而肺失宣肃亦可影响脾运；肾阳虚可至脾失温煦而运 弱，而脾运弱亦至肾精不足等等。并且在标本先后中，既有虚实先后之分，更有先后重复互为因果及寒热错杂等情况。辨清标本先后，对治疗有着指导性的意义。其 次是注意情志、体质，如：恚怒可以伤肝，忧思可以伤脾，悲则气消，恐则气下，凡此均可影响脾胃功能而成为致病因素。在体质上，肥人湿胜，湿胜则气易虚；瘦 人多火，多火则易肝旺，亦为临床用药所需顾及这点。
在治疗脾胃病时，崇尚《内经》的治疗原则：脾恶湿“急食苦以燥之”，“脾欲缓，急食甘以缓之”。“用苦泻之，甘补之”。对纳运失常者分为：能纳不能化者，其治在脾；能化不能纳者其治在胃，既不能纳亦不能化者，脾胃同治，治脾必开胃，治脾必调阴阳，即扶脾阳，益胃阴。
（一）组方特点
1.组方擅用健脾药 在 治疗脾胃病时用健脾药，如党参、太子参、白术、黄芪等。脾胃乃后天之本，气血生化之源。脾胃一有所伤，容易造成脾虚胃弱之热，从而形成一系列的脾胃本病的 症状及与脾胃相关脏腑的病理改变，所以需要时时顾及脾胃。健脾乃是治本之法。脾虚重者用人参2～4克，一般情况用党参10～20克，有热象的用太子参 10～30克，偏阴虚的用西洋参，白术健脾，每方必用，有湿邪的用苍术。如用上述药后疗效仍不明显的，再加用仙灵脾、肉苁蓉、枸杞子等煦育先天，脾肾同 治，即所谓的肾火生脾土。
2.组方常用行气药 在健脾的同时常用行气药，补脾不 忘 行滞。其一意义有两方面：一是此类药物理学本身有理脾和胃的作用；二是可预防补益脾气的药物所致壅滞，有仿李东垣枳术丸“寓消于补”之意，并能以行气通 达，使健脾等药物发挥更大的效果。木香、砂仁、枳壳、厚朴、陈皮等最为常用，用量不宜过大，见效即可。木香、砂仁只用6～7克即可，煎药时要后下，并不许 敞盖煎煮，以免药性挥发，以小量的药物达到好的治疗效果，同时还可减少香燥行气药的耗气伤液所致的咽干、舌燥、气短、乏力等而下之症状的出现。
3.组方配用苦寒 在 健脾的同时常配用苦寒药，在甘补的同时用以苦泻，一方面使补而不热，另一方面，脾恶湿，用苦燥之。常用黄连、黄岑、虎杖、白花蛇舌草。最爱用的是黄连，剂量一般是6克，湿热时必用，取其清热燥湿之性能，特别是舌苔黄腻剂量可加大到10克；心烦时必用，取其清心除烦之性能；幽门螺旋杆菌试验阳性的必用，现代药理研究黄连有杀灭该菌的作用；泄泻时必用，取其厚大肠的作用。
4.组方巧用消导 治 疗脾胃病用消导药量巫君玉先生的特点之一，如麦芽、谷芽、神曲、山楂、鸡内金等。用消导药有三大好处：一是消食滞以和胃；二是防止气、血、痰、湿热诸邪与 食互结；三是可以启动脾胃纳运之机，恢复脾胃之气化，使患者有食欲。运用时突出一个巧字：在无食积时小量用，有食积时大量用，根据具体情况选择。兼有肝郁 的用麦芽，小儿老弱用谷芽，酒湿积用神曲，肉食积用山楂，兼有瘀象更适合，萎缩性胃炎胃酸缺乏首选它。鸡内金消食又消石，结石患者先用它，剂量不宜过大， 研成粉未效果佳。
5.组方参用活血养血 对长期脾虚病人可配伍刘寄奴、赤芍、当归、三七粉等，因为久病入络，且气血同源，在使用健脾药的同时使用活血养血药，使脾胃本身得到濡养，又去腐生新，使瘀血去，新血生，特别是对萎缩性胃炎及消化性溃疡的病人还有利于胃粘膜的再生及溃疡的愈合。
（二）用药特点
1.用药有层次性
气分病初起气机郁滞，可用理气法，迨至气机壅滞不下刚用降气之品，壅滞日久，气结不散之时多用破气药；理、降、破之症情轻重不同，选药之和缓迅猛层次亦不同。若久延至气 虚，则药品多选甘温补气，自与疏散之品更有不同，但补散之间，往往相寓使用，所谓“有制之师”，惟当求其主次分明，针对性强。
胃病病机中有胃气滞、胃运弱、胃阴虚之不同；气滞运弱，药多辛通甘温，迨至胃阴不足，则辛燥之品不宜应用，当用酸甘化阴之品，如益胃汤等，若气机仍郁，可选用香而不燥之品，如香橼，佛手、梅花等。
肝气犯脾（胃），脾胃虚而肝来侮者，宜主治脾胃；郁而热者清肝，郁而亢盛者平肝。清肝则如龙胆草、栀子；平肝则如石决明、龙齿之属；肝阳之亢由肝阴不足者， 轻则柔肝，得者养肝，柔养之药养血补血之品，此源于“肝藏血”而来。所藏不足，阳自浮动，此时升疏肝气之品，宜慎用；用亦当居佐、使之位，否则弊在耗阴。
2.用药有灵活性 在 选用药物上是很讲究的，依据病情性质、轻利的不同，选择药物不同，特别爱选有双重作用的药物，如连翘能清十二经气分之热，又有开胃经之结的作用。刘寄奴既化瘀，又有清化的作用等。药物剂量随疾病的轻重不同而不同。轻量时，做到轻可去实，起穿针引线的作用，如用砂仁，有时只用4克就能中病。重时可超出常量数 倍，如生地用至60克，对阴虚久治不愈者效果很好。总之，用药要切中病机，恰到好处。
（三）重视调护
调护是患者配合医疗所必须的措施，但医者又必须主支关切，此中有“治未病”的因素。脾胃病形成的主要因素，不外情志、饮食、起居三方面的不利因素，这引起恰 又影响到疗效，所以必须嘱患者保持情绪乐观，忌恚怒、忧思，饮食要有规律，忌暴饮暴食、久饥过饱，忌酒辣油腻、生冷硬食，起居要寒温适时，生活有序。
（一）健脾法治疗硬皮病
郝××，女，65岁。1997年2月6日初诊。
主诉：胸腹皮肤发硬、色黑两年，伴满闷，不能弯腰。患者两年前因胸腹皮肤发硬发黑，去协和医院就诊，诊断为硬皮病，即予口服泼尼松治疗，症状无明显改善且症状逐渐加重，现已不能弯腰，周身无汗，动则心悸，纳少，便溏，日两行，呃逆。患者既往有肺心病 史 10余年，观其四肢皮肤及面色瘀暗，胸腹皮肤灰黑，触之如鼓皮，无弹性，舌质淡暗，边有齿痕，舌苔薄白，脉细、小、滑，证属脾虚血瘀。治以益所，健脾，化瘀。方药：生黄芪15克，党参15克，白术15克，生地15克，当归15克，赤芍、白芍各15克，川芎10克，桃仁10克，红花10克，刘寄奴12克，鸡血藤25克，代赭石20克，玉竹10克，枳壳10克，生薏仁20克，7剂，水煎服。药后诸证略有好转。随症加减半月后，全身皮肤开始转软，肤色转白，仍呃逆频作，大使日两行，舌质红，舌苔薄白，脉紧、小、滑，再以原方治疗，上方黄芪量调至20克，加旋覆花10克，又服半月，皮肤情况进一步好转，且已能出汗，弯腰。上方随症加减治疗一年后，患者全身皮肤基本恢复正常，活动自如，随访两年未见复发。治疗期间泼尼松用量每月递减5毫克，直至停服。
（二）归芍六君子汤加减治疗萎缩性胃炎48例
慢性萎缩性胃炎已被誉为认为是癌前期状态，胃粘膜肠上皮化生和非典型增生被确定为癌前病变。因此，对该病的治疗日益受到人们的重视。跟师期间，笔者总结了巫君玉先生长期临床治疗脾胃病行之有效的方药，运用归芍六君子汤治疗慢性萎缩性胃炎，疗效显著。现将治疗情况报道如下：
临床资料：治疗组48例，男31例，女17例，年龄29～72岁，病程2～26年，主症为胃脘隐痛、食纳不振、纳后脘胀、嗳气、舌质淡、舌苔薄白、脉涩或 滑。全部病例治疗前均经纤维胃镜和病理组织学确诊，伴有肠上皮化生44例，其中轻度14例，中度20例，重度10例。伴不典型增生1例。48例中同时伴脾性上皮化生及不典型增生的24例。
对照组10例，男6例，女4例，年龄30～60岁，主症、病程与治疗组相似。其中单纯萎缩性胃炎的2例，轻度肠上皮化生的6例，中度肠上皮化生的2例，同量伴有不典型增生的4例。
治疗组：给予由党参15克、白术15克、陈皮10、茯苓15克、黄芪20克、炙甘草6克、焦三仙45克、当归15克、白芍20克、法半夏8克组成的基本方。
辩证加减：腹胀明显的加枳壳10克、砂仁6克（后下）；肠上皮化生的加三七粉3克，不典型增生的加白花蛇舌草30克；幽门螺旋杆菌阳性的加黄连8克；胃酸缺乏的加乌梅10克。每日1剂，水煎服。
对照组：给予猴菇菌片4粒，每日3次，伴有幽门螺旋杆菌阳性的加服阿莫西林0.5克，每日3次，服用两周扣停服。
两组均以3个月为1个疗程，服用1～2个疗程，复查胃镜。
疗效标准：症状基本消失，胃粘膜萎缩面积缩小2/3以上，肠上皮化生或不典型增生由重度转为轻度的为显效；症状减轻，胃粘膜萎缩、肠上皮化生或不典型增生有一项降低一级的为有效，治疗前后各项无变化的为无效。
治疗结果：44例伴肠上皮化生治疗有效的38例，其中显效21例，占47.7%；有效17例，占38.6%；无效6例，占13.6%。总有效率为 86.3%。28例子伴不典型增生治疗有效果的21例，其中显效的9例，点32.1%；有效的12例，点42.9%；无效7例，点25%。总有效率为 75%。
案 例：李××，男，51岁，干部。胃脘隐痛两年，纳后脘用，时时腹胀嗳气，纳食不馨，大便溏。胃镜及病理诊断为中度慢性萎缩性胃炎，伴部分肠上皮化生。舌质 淡，舌苔薄白，脉脉缓而涩。辩证为脾虚气滞，治法：健脾益气。处方：党参15克、白术15克、陈皮10、枳壳10克、黄芪20克、砂仁6克（后下），丹参 20克，猪苓、茯苓各15克、当归15克、白芍15克、焦三仙12克、三七粉3克、法半夏10克，6剂。药后胃脘隐痛消失，完腹胀满未尽除，舌脉同前，辩证同前，前方加木香7克，此后随证加减治疗，3月后复查胃镜及病理为浅表性胃炎，未见胃粘膜萎缩及肠上皮化生，自我症状消失。
讨 论：慢性萎缩性胃炎，是炎症已累及胃粘膜深处的腺体，并引起萎缩的一种病变。期间，要经过数月至数年的时间，而且必然会影响到粘膜细胞的正常功能，一定有自身营养不良，即所谓的脾胃本虚，在此病理基础上直接造成脾胃的升降功能失调，气机紊乱，形成胃粘膜肠上皮化生.所以用健脾、益气、养血的方法可改善脾胃 本身的苗头供应，恢复粘膜细胞的正常功能，是消除萎缩的方法之一。用理气的方法，调整脾胃的升降功能，用活血的方法促进胃粘膜细胞的；再生，是治疗胃粘膜 肠上皮化生的方法之一。归芍六君子汤为气血双调之剂，所治之症状与慢性萎缩性胃炎症状相符合。方中四君子、黄芪可健脾益气；陈皮、半夏理气运脾，消痞散 结；三七粉、当归活血养血，改善胃粘膜微循环，促进胃腺体的再生；白芍配甘草缓急止痛，酸甘化阴，发送症状；焦三仙帮助消化，减轻脾胃之负担；白花蛇舌草 清热解毒，抗突变。全方补泻合施，气血双调，有助于胃粘膜的修复与再生，药证相符，故可收到良好的效果。
（三）愈合散治疗消化性溃疡52例
近三年来，运用老师的自拟方“愈合散”治疗消化性溃疡52例，收到了良好的效果。现报道如下：
临床资料：52例均为反复发作的消化性溃疡患者，均有过消化道出血史，治疗前均经胃镜确诊。年龄最在的70岁，最小的16岁；病程最长的20年，最短的1年。其中十二指肠溃疡36例，胃溃疡16例。
治疗方法：服用本药前行予辩证论治，服汤药治疗1～2周，症状缓解后服用本药，无闭关的溃决患者可直接服用。
愈合散的组成：党参30克，黄芪30克，白芍30克，甘草20克，白芨30克，元胡30克，三七10克，瓦楞子30克。上述药物共研细末，过80目筛，早、中、晚各服6克。两个月为1个疗程，1～2个疗程复查胃镜。
治疗结果：治愈37例，占71.15%，其中两个月内治愈12例，4个月内治愈2例，6个月内治愈1例，有效12例，占23.07%；无效3例，占5.77%.总有效率为94.23%。
案 例：王××，男，35岁。1997年9 月3日初诊。患者剑突下疼痛1年余，痛在定时，饥时为甚，得食则缓，纳少神倦，时有泛酸，大便溏，一日两行。经胃镜确诊为十二指肠球部溃疡。患者平素嗜 洒，来诊时面色少华，舌质淡，舌苔薄白，有瘀点，脉弦软，触诊无明显压痛，辩证为脾胃虚滞，肝为湿困，治以健脾和胃，理气化湿。处方：党参12克，白术 12克，陈皮10克，生甘草6克，茯苓15克，元胡12克，煅瓦楞子15克，乌贼骨12克，白芍15克，川楝子10克，滑石10克，黄芩10克，蒲公英 15克，砂仁6克，5剂，水煎服。药后诸症俱减，仅有晚间脘痛偶作。脉脉弦滑，舌质淡，舌苔薄白，有瘀点。给予愈合散6克，每日3次。
复诊：复查胃镜，十二指肠球部溃疡愈合。
讨 论：消化性溃疡的发病机理较为复杂，如血液循环发生障碍，粘膜缺血坏死，在胃酸——胃蛋白酶的作用下，则易形成溃疡。这与中医学的气化不足、血虚血瘀是相 符合的。我们选用了“补气生血生肌”的黄芪，健脾闲置气的党参，养血和阴、平肝止痛的白芍，能动急止痛的甘草，止血生肌的白芨，活血散瘀、行气止痛的延胡 索，行血止血、消肿止痛的三七，消瘀化结止痛的瓦楞子等，研为散剂，作为本病症状缓解后的长期用药，达到止痛、制酸、止血作用，进而生血生肌，改善局部的 血液循环，促进胃、十二指肠粘膜细胞的周转、更新，使溃疡愈合。长期服用此药可增强体质，提高免疫力，从而减少溃疡病的复发。
中医的肝、脾、胃与消化性溃疡的关系最为密切，三者不仅起病有先后，而且在疾病中互有影响，且有寒化、热化、互虚、互实的转化。临床既要看其现症，又要弄清其病 史，这是中医学的整体观念。此外，还应考虑环境、习惯嗜好、情绪等因素。所以在本病的治疗上，除重视药物的治疗外，还要配合劝说患者做到心情愉快，不过饥暴食，避免生冷辛辣食物。
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