男,58岁,4月2日初诊。乙肝多年,肝硬化4年,近半年发现腹水,治疗效果不佳,现感腹胀尿少,伴烦躁,口干口苦不欲饮,手足心发热,大便偏干,2日1次,舌红、少苔,脉弦细。ALT933.52mmol.s/L(赖氏法),A/G0.75:1。B超示肝右肋下1cm,剑突脐下5cm,脾厚4.4cm,胁下2cm,腹水液平2cm。
治拟滋补肝肾,增液利水。处方:楮实子、海藻、黑豆、马鞭草、沙参、白茅根、冬瓜皮各30g,泽兰、路路通各10g,地骨皮、生地黄、制鳖甲各15g,其间用25%人体白蛋白20ml3次。中药原方略有增减,服药3月,腹水完全消退,肝功能基本正常。【杏林迷悟】体会:滋补肝肾,增液利水,兼养肺阴。肝藏血,肾藏精,精血互生,乙癸同源,天干相配。若肝体受损,肾阴亏虚,阴伤气不化津,导致水液停聚而成臌胀。表现为腹胀,尿少且黄浊,或伴鼻衄、齿衄,舌红或绛,脉弦细。若舌红绛而光亮,脉细数者,病情凶险治疗最为棘手。盖养阴与利水互为矛盾,养阴最易助水恋邪,祛湿利水每致伤阴耗液,故选药要做到利水不伤阴,滋阴不碍湿。药用楮实子、生地、丹皮、赤小豆、冬瓜皮、马鞭草、泽兰、白茅根等滋补肝肾,增液利水,肾为水之下源,肺为水之上源,增强利水功能。此类症候最忌温阳利水,或强行峻下逐水,误则“消铄津液,涸尽而死”。有出血倾向者加仙鹤草、侧柏炭。所谓难治性腹水是指经严格的内科治疗,腹水消退不明显,可同时出现肾功能不全、上消化道出血等多种严重并发症,是肝硬化失代偿晚期的一个重要标志,预后极差,中医学认为本病的形成以肝脾肾至虚为本,气滞、血瘀、水蓄病变为标,形成本虚标实、虚实错杂的病机特点。因此,见此腹水不消切不可妄投下、峻下之剂。喻嘉言说:“治臌胀以治水诸法施之,百无一愈者。”且臌胀病在水而本在气血,《千金方》说:“气血皆变为水,决而出之,去水即出其气血也”。强攻其水、耗阴血,加重病情。治疗当以扶正固本,兼固其标。急则治其标,适当利水缓急,中病即止。但血吸虫病肝硬化腹水,因其阻塞部位在肝血窦之前,腹水中蛋白含量较少,用十枣汤类药峻下逐水效果明显。肝炎后肝硬化腹水,其阻塞部位在肝血窦之后,腹水中蛋白含量较高,用峻下逐水药效果不甚理想,强行攻之,则易引起电解质紊乱及呕血、便血,反使病情恶化,故对顽固性腹水,针对本虚为主,充实虚损之脏腑,配合西药对症治疗,大部分临床效果满意。
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