陈志霞 指导：黄健玲
黄健玲教授是广东省名中医，广东省中医院(广州中医药大学第二附属医院)主任医师、博士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。黄教授专注于妇科临床、教学、科研工作近40 年，经验丰富，功底深厚，擅治妇科疑难疾病，尤其在痛经的临床诊治及辨证用药上疗效卓著。笔者有幸成为继承弟子跟师临诊，收获良多，现将痛经的病因病机、辨证分型与黄教授诊治痛经的验案分析介绍如下。
1 病因病机
痛经是指妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛至昏厥，亦称“经行腹痛”。现代医学认为，痛经的发生与前列腺素含量增高有关，前列腺素可造成子宫平滑肌活动增强，子宫张力增加和过度痉挛性收缩，导致子宫缺血缺氧而出现痛经。前列腺素进入血液循环，还可引起消化道症状和心血管症状等，如恶心、呕吐、昏厥等全身性反应。此外，心理、社会因素等亦与痛经关系密切。
从中医学角度分析，痛经的发生多因七情失和、摄生不慎或六淫为害等导致，与冲任、胞宫的周期性生理性变化密切相关。黄教授认为，痛经的发生是妇女在月经期间受到致病因素乘时而作，加之素体寒、热、虚、实不同，导致气血运行不畅，冲任、胞宫阻滞，不通则痛，发为实性痛经；或素体虚弱，血海不能满盈，冲任、胞宫失于濡养，不荣而痛，发为虚性痛经。而临床可见，痛经以实证居多。
2 辨证论治
黄教授认为，痛经的辨证要点是根据疼痛的性质、部位、程度、时间，结合月经的期、量、色、质与兼证、舌脉，辨明寒、热、虚、实。治疗上，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，经期以行气调血止痛治其标，以通为主；非经期审证求因治其本，以调为法，调理冲任气血。临床实践中，痛经实证多而虚证少，也有证情复杂，实中有虚、虚中有实、虚实夹杂者，需要知常达变。痛经的证型可分为气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀结、气血虚弱、肝肾不足型，其中以气滞血瘀型最为常见。
2.1 气滞血瘀型 特点：血量较少，或经行不畅，经色紫暗，夹有血块，血块排出后痛减；伴随症状：经前一两日或经行之时小腹胀痛拒按，或伴胸胁胀满、乳房胀痛，常伴有恶心呕吐，烦躁易怒。舌紫暗或有瘀点，苔薄白，脉弦或弦滑。治宜疏肝理气、活血祛瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤加减。组方：当归、赤芍、怀牛膝各15g，川芎、香附、乌药、延胡索、枳壳、桃仁各10g，甘草6g，红花5g。方解：方中当归、川芎、赤芍养血行血为君；桃仁、红花破结散瘀为臣；香附、乌药、延胡索、枳壳、怀牛膝行气通经止痛为佐；甘草调和诸药为使。若经血量多、夹血块多，加用蒲黄、五灵脂各15g；若肝郁伐脾，胸闷食少、大便质烂者，去当归、桃仁、红花，加白术、茯苓各15g，陈皮6g以健脾化湿。
2.2 寒凝血瘀型 特点：经血量少，或月经后期，经色瘀暗夹血块；伴随症状：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减，伴面色青白，身冷畏寒，手足欠温。舌暗，苔白，脉沉紧。治宜温经止痛，活血逐瘀。方药：少腹逐瘀汤加减。组方：当归15g，乌药、延胡索各12g，川芎、吴茱萸、桂枝、炒蒲黄、五灵脂各10g，小茴香6g。方解：方中当归、川芎活血行瘀；小茴香辛而性温热，入肝、肾、脾、胃经，理气活血；吴茱萸、桂枝温经散寒止痛；炒蒲黄、五灵脂、乌药、延胡索活血理气、行气止痛。若月经量多，去当归、川芎，加党参20g、白术15g、炮姜炭10g以温经益气止血。若腰骶酸痛、夜尿多，加续断、补骨脂、杜仲各15g以温肾壮阳。
2.3 湿热瘀结型 特点：经血量多，或经期延长，色鲜红或暗红，质稠，夹血块；伴随症状：经前或经期小腹疼痛拒按，伴灼热感，平时伴有小腹疼痛、带下黄稠，口干，小便短黄，大便干结。舌红、苔黄腻，脉弦滑数。治宜清热祛湿，化瘀止痛。方药：保阴煎合失笑散加减。组方：益母草30g，生地黄、败酱草各20g，白芍、地榆各15g，牡丹皮、黄芩、香附各12g，黄柏、木香(后下)、生蒲黄、五灵脂各10g。方解：方中生地黄、牡丹皮清热凉血，养阴生津；白芍养血敛阴；黄芩、黄柏清热泻火，直折热邪；败酱草清热解毒；地榆凉血止血；香附、木香理气止痛；益母草活血祛瘀；五灵脂功擅通利血脉，散瘀止痛；蒲黄行血化瘀，二者相须为用，以化瘀止痛。若疼痛较剧，加延胡索、乌药各12g。
2.4 气血虚弱型 特点：经血量少，色淡质清稀，或月经后期；伴随症状：经期或经后1～2 天小腹隐隐作痛，喜揉喜按，按之则舒，面色白，神疲倦怠，气短懒言。舌淡胖、苔白，脉细弱。治宜益气养血，调经止痛。方药：八珍汤加减。组方：党参、熟地黄各20g，白术、茯苓、黄芪、当归、白芍各15g，延胡索、香附各12g，川芎10g，炙甘草5g。方解：方中党参、黄芪、熟地黄益气养血；白术、茯苓健脾渗湿；当归、白芍养血和营；川芎活血行气；香附、延胡索理气止痛；炙甘草益气和中，调和诸药。若头晕心悸，加鸡血藤30g、大枣15g、酸枣仁10g以养心补血。若腰膝酸软，加桑寄生、续断、菟丝子各15g以补肾滋肾。若小腹胀痛，加柴胡、乌药各10g以行气止痛。
2.5 肝肾不足型 特点：经血量少，色淡红质稀；伴随症状：经期或经后小腹绵绵作痛，腰部酸胀，或心烦口干，或头晕目眩，或耳鸣。舌淡红、苔少，脉细略数。治宜补益肾水，平调肝气止痛。方药：调肝汤加减。组方：熟地黄20 g，当归、女贞子、白芍、巴戟天各15 g，延胡索、乌药各12 g，山茱萸、阿胶(另熔)各10 g，炙甘草6 g。方解：方中当归、阿胶补养气血，熟地黄、山茱萸、女贞子滋养肝肾，巴戟天补肾壮阳、活血通经，白芍、炙甘草缓急止痛，乌药、延胡索理气止痛。若腰骶酸痛明显，加杜仲、续断各15 g以补肾。若头晕心悸甚，加枸杞子、酸枣仁各10 g以补肾养血安神。若胸胁胀痛，加香附12 g、郁金15 g以疏肝理气。
3 病案举例
例 1：陈某，女，16岁，因经行腹痛2年就诊。平素学习压力大，14 岁月经初潮，月经26～28 天一潮，经前2～3 天至月经来潮第1～2 天下腹疼痛，剧烈难忍，需服镇痛药。曾查妇科B超提示正常。就诊时于经行来潮第1 天，下腹胀痛剧烈，拒按，经量少，经色暗、夹血块，血块排出后痛减，伴有胸胁、乳房胀痛，烦躁，口苦口干，舌暗红，有瘀点瘀斑，苔薄黄，脉弦滑。诊断为原发性痛经，证型为气滞血瘀型。今正值经期，急则治其标，以行气止痛、活血通经为治法，以膈下逐瘀汤加减治疗，处方：益母草20g，牡丹皮、桃仁、香附、延胡索、枳壳各12g，当归、柴胡各10g，川牛膝9g，川芎6g。每天1 剂，复煎再服，治疗后下腹疼痛明显缓解，经行畅通，经量较前增多，经期7天。经净后以调经滋肾、疏肝理气为法以治本，拟方二至丸合逍遥散加减治疗，处方：女贞子、旱莲草、桑寄生、菟丝子、茯苓、白芍各15g，当归、柴胡各10g，甘草6g。经净后服1 周。经期、经后连续用药3个月经周期，痛经基本痊愈。
按：本例患者因情怀不畅，肝失条达，肝郁气滞，致瘀血内停，瘀阻冲任、胞宫，气血不畅而致经行腹痛。本症由肝郁引起，肝喜条达，宜疏泄。肝木郁滞，日久易化为火，而肝与胆互为表里，肝胆郁热，腹痛口苦，胸胁闷胀，故方中用柴胡、香附、延胡索、枳壳疏肝理气，可解除胸闷胁胀，并因气行则血亦行，为使经血不受阻滞，减少痛感，用当归、川芎、牡丹皮、桃仁、川牛膝、益母草以活血通经止痛，使经行通畅，以达疏肝行气、活血祛瘀、通经止痛之效。月经干净后，注重审证求因以治本，以二至丸（女贞子、旱莲草）、桑寄生、菟丝子滋肾调经为主，兼用逍遥散以疏肝理气为和。本病案的治疗，经期及经后期用药各有侧重，经期急则治其标，以活血祛瘀、理气通络之法治之，经后期以补虚治本为主，如此周期调治而愈。
例 2：李某，女，30岁，因经行腹痛3个月就诊。近3个月，患者每于经期及经后小腹隐痛，喜揉喜按，经血量少、色淡，神疲乏力，头晕，心悸多梦，舌淡、苔薄白，脉细滑。已婚育，行妇检、妇科B超检查结果均正常。诊断为原发性痛经，证型为气血虚弱型。治宜补气养血，和中止痛。以八珍汤加减治疗，处方：鸡血藤30g，熟地黄、党参各20g，当归、白术、黄芪各15g，白芍、延胡索各12g，川芎、炙甘草各10g。每天1 剂，复煎再服，连服2 周，痛经消失，诸症减轻。
按：本例患者素体气血不足，气虚无力推动血行而经行腹痛，当以八珍汤加减，酌加鸡血藤等，以达补气养血、行气止痛之效，使冲任二脉气血流通，经血畅行，则腹痛自消。方中熟地黄、当归、川芎同用以补益填精、生血养血；党参、白术、黄芪配伍以补气健脾；白芍养血柔肝；炙甘草健脾益气、缓急止痛；鸡血藤活血补血；延胡索疏肝理气止痛。本病案的治疗，贯穿了补而兼通的治疗方法，体现了黄教授养血必调气，调经必疏肝，要使血海满盈，必滋水扶脾保胃的学术思想。
4 结语
痛经一症，主要病机为冲任胞宫“或滞或虚”，故治疗上应“或通或荣”。病因不同，则治法各异。黄教授认为，应辨明疾病的性质、分型治之，痛剧时急则治标，以止痛为先；痛缓时应治本为主，临证时两者不能截然划分。依据月经周期灵活遣方、序贯用药，无论何种证型的痛经，均宜在经前疏肝理气，经期理血止痛，经后养血和血，且经期应避免使用过于寒凉或滋腻的药物以防血行阻滞，才能根除病痛。
痛经如能及时治疗，症状可以很快得到控制，症状明显者可通过药物和针灸推拿等方法进行综合治疗，能快速有效地控制症状，部分患者可获痊愈；如不及时治疗，不仅影响正常的生活和工作，还可引起免疫力降低、感染、经前期综合征等疾病，严重影响患者的生活质量。所以，如何尽快止痛、预防和减少复发，及对重度痛经的治疗等问题，成为治疗上的难点。黄教授还指出，解除疼痛的关键一环是调气血、通经络，同时重视非经期的固本治疗，一般主张连续治疗3个月经周期，注重分析病因，加强宣教。如《素问·上古天真论》曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常”，痛经患者要注意生活调摄、饮食起居，并注意经期卫生及产后摄生保健。临床上也应注意疏导情志，耐心消除患者的紧张心理，给予适当的安慰；患者需注意劳逸结合，生活规律；注意告知经期的正确调护，避免寒凉饮食及环境，避免情绪波动，避免游泳、涉水等，均有利于减缓疼痛。
文| 源自《新中医》
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