王四进老师讲伤寒论（72）

 上堂课咱们讲到220条，在219条的时候讲“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语甚；下之则额上生汗（“生汗”一作“汗出”），手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”这是说三阳合并以阳明气分热证为主的情况下要用清法，因为从热证到燥实证转变需要一个过程，也可以说是阳明气分到阳明腑实证转变需要一个过程，所以阳明热证绝对不能当成阳明腑实证治疗，该用白虎汤时绝对不能用承气汤去治疗，因为还没有形成燥热成实没在肠道，只是燥热伤津的时候只能用白虎汤不能用承气汤，如果用承气汤下之则额上生汗，误下了，本来病在阳明气分你下到大肠了，伤到肠胃阳气了，额上的汗就在额上挂着不往下流，这种情况就是阳明胃虚胃阳不足的症状，所以叫下之则额上生汗，手足逆冷。手足逆冷阳气嘛脾胃阳气行于四肢，所以手脚就冷了，这告诉你说三阳合证以阳明气分为主的情况下也不能汗，因为在气分主要矛盾是津液不够，热气伤到津液了，你一发汗就又伤到津液了，就人为的造成承气汤证了，燥热成实，他现在伤汗还没有那么厉害还没有伤到肠胃津液，这时候也不能用解表的方法出汗也不能用大承气汤、调胃承气汤泻下去这两种治法都会伤到人体津液，仲景用泄法也是急下存阴，把燥实泻掉也是为了保护津液，所以只有一个目的保阳气存津液，不管用哪一招胃气不能伤到，津液不能伤到，人就有生命力。误治就是说伤到了人体正气才叫误治，本来津液亏得时候你又伤到津液了，或汗或下就误治了。

   伤寒论第220条 “二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。太阳病已经好了，等他完全入到大肠了已经出现谵语了大便难了大便已经拉不下来了这个时候才能用大承气汤。这条告诉你什么时候能用什么时候不可以用，等到没有表证时才能用泻法如果外边还有表证的话你一泻表邪入里就形成栀子豉汤证了、大陷胸汤证，咱们得病往往有表证、里证，但是有个过程是完全入到里面了还是有表又有里呀就在这个当中衡量是该泻下该发汗还是该清，衡量这个是保津液还是保阳气，在有表有里的同时情况下先解表后清里，伤寒下不厌迟，但是温病有个下不厌早因为它伤津了，伤寒温病治法是反着呢，在温病时候本身津液就不够，赶紧把大便泻下来，温病的但恶热不恶寒没有表寒完全是热证，所以在温病时要早点攻下，表里双解，早点攻下都可以，因为大肠燥的时候更容易伤到津液。伤寒是津液还不是太亏，伤寒是外面有风寒里面又化热了这种情况下是先把外面风寒解掉然后再攻下或者是表里双解外面桂枝汤里面小承气汤这都可以，真正的全部是温病了但恶热不恶寒大便不通，你就把大便清出来，所以一句话“温病下不厌早，伤寒下不厌迟”，全部入里了就急下存阴不要伤到津液，所以仲景始终是在衡量你的津液够不够，有没有表邪，这就需要咱们真知灼见的看津液够不够，病变部位在哪。张仲景反复给你说这些就是锻炼你辨别病的能力，病在津液还是在太阳，衡量到底是该汗啊该下啊。

  《伤寒论》第221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语，若加温针，必怵惕，烦燥不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈。心中懊侬，舌上胎者，栀子鼓汤主之。”你看这脉浮紧好像是有表证一样，但是他又表现出来有嗓子干，嘴苦，肚子也满也喘，若是恶寒发热的话就是有表证，虽然是脉浮紧但是他已经不恶寒了。“发热汗出，不恶寒，反恶热”是完全入里了，入里的程度占大部分表上几乎没有，所以不恶寒反恶热了完全进入温证的情况了，这种情况下身重，在表上就是一个脉浮而紧身重，但其他症状“咽燥口苦腹满而喘发热汗出不恶寒反恶热”这些都是阳明证啊，所以阳明证占百分之九十，表证只有一点点了可以忽略不计，这种情况下不要再发表了，因为已经完全入里津液已经亏了，到阳明就是津伤，这是这个矛盾，病入到阳明津液不够因为它是热邪，如果用麻黄汤桂枝汤发汗，一发汗更容易伤到津液。张仲景说了有表证有里证的时候要先解表，现在又不要解表了，因为表证几乎就一点点了虽然是脉浮紧身重，类似有点表证其实已经没什么表证了，张仲景他给你说这两个症状就是要你辩这真正是个阳明热证，因为它不恶寒反恶热了，有表证的话一定有恶寒，就是白虎汤证还有背恶寒这个证呢，所以说它已经一点也不恶寒了，就是没表证了，这时候该用白虎汤。口苦是少阳的问题吗？口苦，阳明证也有口苦，少阳证也有口苦，阳明证的口苦要比少阳证还要厉害，口干咽燥的嘴里一点津液都没有，阳明证口苦白天也口苦，少阳证口苦只是晚上早上起来口苦白天就没事了。真正的阳明证口干咽燥的嘴唇是干的，这是阳明证津液亏了，津液伤到了，所以这个时候得用白虎汤。你没有用白虎汤，一看这不是还有脉浮紧身重嘛是表证，太阳阳明合并先解表吧，一发汗就烦躁了，里面已经非常热了不恶寒了，你再给他发汗，没诊断清没权衡利弊，死读书了，虽然张仲景这么说但是它又把它的话否定了，得看病的程度，所以他教你活的思维，不是看到这样就是这样，病情随时随刻在变化，以津液阳气为中心，其次掂量看他的应该解表还是清里，不能伤到津液。发汗则躁，烦躁了，你误认为它是个经腑同病发汗了。“心愦愦，反谵语”心里烦乱了，发汗了心里热气更热了，血热热邪扰心了，阳明多气多血之腑，一发汗血中的津液跑掉了，血分就热了，热邪扰心烦躁了，又说胡话了。若加温针，发汗和温针是一个道理啊，或是温针或是艾灸，热疗或是汗蒸，本身就是个误热，平常都出着汗呢你再给他汗蒸，这不是傻啊，平常就是阳明热你再给他汗蒸，它就会出现谵语大便干燥，心中烦躁睡不着觉，热入阳明了伤到津液了，烦躁不得眠。阳明胃气以下行为顺，烦躁了阳明经没有阴液了，他就下行不了了，胃阳得阴始降，他需要阴液濡养它往下降，没有津液了就不能降了，胃气不降就失眠了，阳气是往上走的，阴气是往下降的，胃胆右降人体才能睡觉，阳气才能潜藏到肾水里面，它这个降不动了火气往上冲，阳气往上攻，所以阳明胃火重的人睡觉睡不好，睡不实，到晚上精神了，这是失眠啊长年失眠，白天困晚上兴奋，夜猫子型的，这是胃火大，阳该入阴的时候里面没有阴液入不到里面，汗出，胃火大，就用白虎汤清胃火，知母右降，降下来才能睡着觉，要不刚睡着一个动静就醒了，或者睡得非常浅脑子像过电影一样什么都知道，这都是阳明证有热，烦躁不得眠。“若下之，则胃中空虚”胃中空虚，它这个没有不大便，只是在气分热没有形成大肠燥屎你给它误下了，他没有腑实证，胃中空虚，刚才说发汗动了胃里的津液了，如果下就会动到胃的阳气。发汗伤胃阴，下则伤阳气，误汗伤阴，误下伤阳。刚才说“下之则额上生汗，手足逆冷”这就伤到胃阳，所以下法如果肠胃没有成实的情况下不要误下。胃中空虚，阳明经表的热就会内陷到胃腑，它这个热不是阳明经本来的热，它是在经表上的热，因为胃阳不足了形成虚了，病邪过来了，这个邪热外表的热经表的热内陷到胸中，外边经表的热本来要用白虎汤清掉的，因为误下伤到胃阳胃中空虚了没有抵抗力了，就内陷了，表邪内陷陷到胃里面，这叫客气动膈。心中懊侬，热气散不掉本来要清掉内陷胸中，热扰心神，不但陷到胃了还陷到胸了，仲景说的膈就是胸中，说的肠就是胃，舌上薄黄苔就是有热了，胃里本身是寒，寒了要生湿它是薄苔，外面又有热陷到里面了就会产生湿热，舌苔下面是一层白腻苔上面一层薄薄的黄苔，这种情况就是寒热错杂，用栀子豉汤，这种人老是心烦不舒服，不一定要误下，有可能是感冒当中吃坏东西拉肚子了，外面风寒一下子进去了，所以在太阳篇时表邪内陷也会有栀子豉汤，阳明证表邪内陷也会形成栀子豉汤，因为胃中阳气不足后外邪内陷胸中，就会形成栀子豉汤证，症状就是心中懊恼心烦，下面还有一条就是头汗出了，饥不欲食，看到饭不想吃，因为它是客气，客气动膈是客热，客热不能消谷，他不是你本身阳明的热，阳明也虚了也泻掉了，所以它有点热又饿，一吃就饱，这是胃本身是寒但是外面还有邪热，临床上经常遇到，你看到饭挺饥挺饿，但是看着饭吃不下去，肚子饿不能吃，矛盾吧栀子豉汤，前段时间就治疗一个女孩子，感冒了有半年了一直没治好，心慌心跳，到医院检查只是心率过速，查指标都正常，不能动一动就心慌，一走路更不行，脸色惨白不能吃饭，就这样整了半年查也查不出来，最后医院说上心理医院看病，说它精神病开点安眠药，一摸脉脉细数，问她半年前一开始得这病时感冒了没有，输液了没有，她说感冒了也输液了，输了半个月也没好，这就是表邪内陷了，在里面也化热了，这是风寒入里化热了，有些医生说是虚要补，补药越吃越绕，什么生脉饮啊都用上了，心慌心跳厉害，少阴化热了，这种情况下还得清解，栀子豉汤证再加点解表的药，现在好多了还是感冒造成的，外感当成内科病去治了，还吃安眠药把当成抑郁症了，他睡不着觉失眠嘛，胃也不好吃不下饭，桂枝加芍药汤它已经伤到津液了阳气也不够了，桂枝加芍药汤加栀子豉汤，看着饭想吃不下饭。心跳加快是虚火啊，脸色是白的，心脏已经柔弱的不行了，半年吃下不去饭脉沉细的，就是入到少阴了，心肌炎就是热入到心脏，吃饭也不行气血也不够，往那一坐脸都是白的不能动了，这种情况在医院还查是没病，让看心理医生，治治脸都变过来了。这是因为气血生化不够，胸中有热，热入心包了，栀子豉汤解它表，栀子这个药非常好，能清热，长得就像心脏，红的圆的而且性是凉的，它既能清又能散，不像黄连一样是苦寒的，跟石膏一样不但能清还能往外散，把热散掉，豆豉也有解表的作用，小孩子轻微有点感冒葱豉汤就不错，豆豉有解表还有化湿热的作用，它是在湿热的环境下发酵的所以能治有湿有热，天地的气化造就的东西他就是在那个环境下生成的，它就能治在这种环境下产生的病，所以栀子豉汤就能把郁闭在胸中的热气散去了，心一下就豁亮了，热包着心包，心属火，你包着它能不烦嘛，热量发不出来当然心烦了，心包火去掉了马上就不心烦了，桂枝加芍药汤建中，芍药加大量补脾的津液，胃里津液开始生成就能吃点饭了，能吃饭了人体马上就正常了，气血生成了够用了，心得到血的滋养它就不乱跳了，脾胃为生血之源，虽然有热但是它肠是虚寒的脸是白的。若是烦躁热了，脸色红的，就不要用桂枝，脸又瘦惨白没血了，心包这点热用栀子豉汤解决，肠胃的寒用桂枝汤解决。脸瘦脸白手上没肉都是肠胃不好桂枝加芍药汤、小建中都可以。肠胃为气血生化之源，肠胃不好再用再加补药也不行，肠胃不行就没有抵抗力，没有抵抗力就容易受风寒。老受风就容易感冒，治病吃药当中感冒了你还得给他解表就不要再清里了，把药停下吃点感冒清热颗粒、小柴胡，把表解了再清里，吃这副药很管用下周感冒了还吃这药就不管用了，临床上还出现这些情况，时间不同病症不同，解决了当时问题还按部就班给他治原来的病。肠胃不好肯定要感冒，这是仲景思想，一旦没有抵抗力，寒气马上就过来，受寒而不能食，胃热而能食。所以你平常看一个人能吃能喝能抽就没问题，一旦酒也不想喝烟也不想抽就是受风寒了，他不知道他已受风寒了，这个时候你不去给他解表，去补就麻烦了，加点补药跟加点肉是一样的，消化不了越不越胀，这时候仲景用柴胡桂枝汤治疗吃不下饭，后世时方派用四君子汤，补脾健胃消食等是不对的，因为表证没看到。人体正气不足一定有表来干扰你，这是一定的仲景就看到这一点了，风寒无处不在，肠胃不好了风寒不会不找你，冬天一出门就受风寒了，夏天人体表虚会出虚寒，扇个扇子就中风了，肯定受寒啊，这个时候就是桂枝汤，既能强脾胃又能解表，后世四君子、八珍汤只是在补没有解表，这就是区别仲景是通过强脾胃把表风寒解掉，桂枝强阳气胃阳，白芍强脾阴，生姜大枣养血解表，既解表又增加脾胃。栀子豉汤就是宣透的作用。