六经辨证治疗荨麻疹（一）

第一部分：荨麻疹中西医简述及六经辨治引言

       荨麻疹，是临床上很常见的一个皮肤病，俗称风疹块。由于皮肤粘膜小血管扩张及渗透性增加而出现的局限性皮肤病。西医对这个病的治疗，我们可以看看2014年版本《中华医学会皮肤病性病学指南》。这个指南里面指出：一线治疗用药，首选是第二代非镇静或低镇静的抗组胺药，治疗有效后，逐渐减少剂量，以达到有效控制风团发作为标准。为提高患者的生活质量，慢性荨麻疹疗程一般不少于一个月，必要时可以延长至3到6个月，或者更长时间。从这里我们可以看出，西医治疗荨麻疹，主要是以有效控制症状为标准。在这个指南里面，也顺便提到了中医中药，认为中医疗法在治辨证治疗荨麻疹中，有一定的疗效，需辨证施治。这是国内的这个指南。我们也可以看到欧洲的指南，如英国的《慢性荨麻疹和血管性水肿治疗指南》，也提到非镇静类抗组织胺药，并不能缩短慢性病变症状的持续时间，在一个较早期的研究中显示，这类药物显著的症状缓解率为百分之三十一，一个较新的研究显示，同样的缓解率为百分之四十四，这可能是新推出药物的疗效更好。总的来说，西医治疗慢性荨麻疹疗效，都不是特别的好。

       那么中医治疗这个病的疗效怎么样呢？以我个人的临床经验来看，我所有的病人都是一来就停西药，用纯中医治疗，我个人没有做严格的统计，但是自己感觉，应该有80%的病人都能够达到显效以上的效果，应该还是不错。那么中医治疗荨麻疹，我们权威的当然是教材了，但是教材对荨麻疹的辨证论治主要是分型论治，我们可以看看中国高等院校中医药教材的第九版，它是分为四型论治，一个是风寒束表证，用桂枝麻黄各半汤加减；一个是风热犯表证，用消风散加减；一个是胃肠湿热证，用防风通圣散加减；一个是血虚风燥证，用当归饮子加减。这种分型论治是不是比较符合临床呢？教材这种论治我们可以看到，其实跟中医临床，还是有距离的。因为它只把临床的复杂的情况，分为四型论治，远远不能满足临床的需求，这种分型论治，不等于我们的辨证论治，这实际上只是一个对于大学本科生的基本要求，并不等于说我们临床上一定要按这个要求去做。我们真正的中医的辨证论治，套用《伤寒论》的话，就叫“观其脉症，知犯何逆，随症治之。”这才是我们中医辨证论治的核心。那么《伤寒论》提出这个“观其脉症，知犯何逆，随症治之”。这个就是中医辨证论治的一个核心，所以我们通过研读《伤寒论》呢，用六经辨证的方法来论治荨麻疹。我根据个人临床经验认为，效果是相当好的。实际荨麻疹在临床上的辨证论治非常的丰富，我明显的感觉到，如果把荨麻疹的辨证论治，掌握的非常的熟练的话，那么对皮肤病的这个辨证论治，应该来说是掌握到了一个最重要的一部分，就是你荨麻疹辨证施治掌握的好的话，其他的皮肤病相对来说辨证论治的思维，应该来说也是非常熟练了。

我们既然今天讲的是六经辨证治疗荨麻疹，但是六经辨证治疗荨麻疹，在《伤寒论》里面没说过，《伤寒论》里面几乎很少讲荨麻疹，怎么用六经辨证去治？如果我们只是死板的照搬里面的条文，去发掘哪些条文治疗荨麻疹？就会发现很多东西是用不上，很多条文都套不上。所以我们要掌握六经辨证的思路，从哪个角度去考虑，所以我们首先要掌握六经，其次的话要辨准方证。掌握六经，就是说，首先要弄清楚，它是在三阳，还是三阴？来了一个荨麻疹的患者，如果按六经辨证的话，你首先就要判断它是在三阳，还是三阴？在三阳：再把它细化是太阳、少阳？还是阳明？在三阴：再把它仔细分为在太阴、少阴？还是厥阴？然后还分清楚它们之间是有并病，还是合病，这些状态。这些东西弄清楚以后，最后，我们再考虑是落在哪个方证上面。比如说这个患者，你考虑病是在太阳，太阳的话是太阳表证，那么太阳表证的话，你能够选出一个合适的方出来吗？还不够。太阳病的方还是很多的，比如说比较典型的像麻黄汤、桂枝汤。那么如何解决辨到了太阳，还不能处方的问题呢？《伤寒论》就是一个方证辨证。方证辨证，就是你要把每个方的适应症掌握好。

第二部分：三阳辨治

       麻黄汤是什么样的适应症？桂枝汤是什么样的适应症？麻黄汤是太阳的伤寒，桂枝汤是太阳中风，那我们对太阳伤寒和太阳中风，就要非常熟悉。比较典型的区分就是一个无汗、一个有汗，其实还包括其他的内容，包括一个恶寒，一个恶风；一个脉浮紧，一个脉浮缓或者浮弱等等。这些东西我们把它都区分开来了，那么选择麻黄汤和桂枝汤才有效果。我举个例子，比如说患者身体起风团，瘙痒，伴恶寒或者恶风1周，来诊。无汗，口中和，这个口中和就是口中没有其他异常的味道，无口酸、口苦、口干，有发热或者没有发热。那么通过这个案例我们来看，它应该属于一个什么状态？它就是一个太阳表实的状态，这个是麻黄汤证。但是，是不是到此就结束了呢？我们其实还有一些证据可以考察，比如说如果这个患者舌体胖大，舌苔白润，那么是不是夹有水饮呢？如果是夹有水饮，那我们可能就不用麻黄汤，而是用小青龙汤。所以这些都在具体辨方证的时候，就对这个信息都要掌握好。刚才举的是一个风寒表实的，如果一个病人，荨麻疹风团，瘙痒，但是它是一个恶风的，汗出，口中和，发热或者未发热，或者是脉浮缓或者浮弱，那么肯定就是一个桂枝汤症。但是如果在以上的基础之上，又有明显的汗出、明显的恶风，那有可能就是桂枝加黄芪汤了。那么在这个基础之上，如果患者明显的形体肥胖，肌肤疏松，肤色白，明显的恶寒，或者疲倦状态，那有可能就是夹有水饮，用防己黄芪汤可能会更好，这些都要辨清楚。那么还有一种类型，它也属于太阳表证，也有恶寒或者恶风，汗出不明显，微汗出或者没有汗出，口中和，出现这种急剧的发作或慢性荨麻疹急性发作，那么这种情况下就很有可能应用到桂枝麻黄各半汤，而这个方在临床上，应用的机会还是相当多的。我们很多医家，用桂枝麻黄各半汤来治疗荨麻疹，往往就是取它的条文“因其不得小汗出，身必痒”这样一个条文来选择。其实我个人认为，单凭这一句条文来选择桂枝麻黄各半汤的话，有效率不会特别高，因为我们考虑桂枝麻黄各半汤为什么能治疗荨麻疹？并不是说，因为它不得小汗出、身必痒，得不得小汗出，我们是通过什么样的信息来抓住的，这个才是最关键的。那么桂枝麻黄各半汤应用于临床上时，这个患者必须有一个表证，而且是风寒表证，而不是风热表证。风寒跟风热不一样，桂枝麻黄各半汤证没有热，肯定是口中合，那么患者就必须要有恶寒或者恶风的表现，哪怕有一点点，都是说明他有恶寒或者恶风。如果一个急性荨麻疹发作，没有任何的恶寒或者恶风，用桂枝麻黄各半汤，是没有理论依据的。所以选用桂枝麻黄各半汤，我们辨证的着眼点在哪里呢？可以发热或者不发热，无汗或者是微微的有点汗，但是汗出不畅这种状态，脉应该是浮的，所以必须具备有一些恶寒或者恶风，这个是关键，还有一个就是口中合，不然的话辨证就没有着眼点。这个口中和很关键，他没有口中的其他的异常感，如果这个患者有口干，那就说明它已经入阳明了，我们可以适当用一些石膏，或者用葛根，葛根也可以入阳明，或者直接就改用葛根汤或者麻杏石甘汤都是可以的，那么已经就不是桂枝麻黄各半汤证了。在临床上，桂枝麻黄各半汤不但可以治疗急性荨麻疹，也可以治疗一些慢性荨麻疹。对一些慢性反复发作的荨麻疹，有的时候，我们可以用荆芥、防风来代替麻黄，实际上就变成一个荆防桂枝汤。这个荆防桂枝汤，在临床上也用的比较多，效果比较好。对一些年轻的女性，特别属于当归芍药散那种体质的女性，反复发作的荨麻疹，我在临床上，往往把这个当归芍药散和桂枝麻黄各半汤合用，麻黄往往改成荆芥、防风来代替，就变成荆防桂枝汤合当归芍药散合方，这个效果非常好。那么在这里我就提醒大家一点，就是这个当归芍药散的体质，现在很多患有慢性荨麻疹的年轻女孩子，往往有里虚寒证。患者平时比较怕冷，手脚冰冷，肤色也白，这样的一个状态，里虚寒证，但她发作荨麻疹的时候有两种情况：一种情况就是荨麻疹发作的时候，觉得皮肤很热，喜欢凉快，喜欢吹凉风、吹空调；另外一种情况是一发作的时候，不喜欢吹凉风，不喜欢吹空调，喜欢暖和，也有恶风，我刚才讲的桂枝麻黄各半汤，或者是荆防桂枝汤合当归芍药散，它是治疗这两种类型中的哪一种呢？大家一定要注意，这只能治疗第二种类型，第一种类型是不适合的。第一种类型就是患者平时容易怕冷，怕吹空调，但是她在发作荨麻疹，痒的很厉害的时候，她就不怕冷、不怕风了，反而喜欢吹风吹冷，吹风吹空调，局部觉得皮肤灼热，这个时候你如果用当归芍药散合桂枝麻黄各半汤原方，效果就不会那么好，就不会见效，这个非常关键。实际上就涉及到一个问题，就是我们在临床中，如何收集信息的问题。我看到在临床中有不少的医家，在辨治荨麻疹的时候，信息的收集不是特别清晰。像这种类型的患者，平时怕风、怕冷、怕空调和荨麻疹正在发作瘙痒很厉害的时候有没有怕风、怕空调混淆不清。所以一定要把它分清楚，如果平时怕风、怕冷、怕空调，但是发作的时候反而不怕了，就说明有表热，这个时候不是表寒，所以桂枝麻黄各半汤是不能用的，如果要用，必须要加清散表热的药，比如说银花、连翘，这个非常关键。由于这个桂枝麻黄各半汤临床中用的机会比较多，我就详细讲了这么多。（未完待续）