行者讲《伤寒脉法二03-07》

行，我们继续。这本书大家都有吗？

同学：有

行者：都有，谁没有呢？没有的回去买，就你一个人啊。因为很多要照这书上来讲，如果你不是这个版本的话，理解起来就有出入。只要是《伤寒悬解》，黄元御先生的《伤寒悬解》就行。《伤寒悬解》的自序大家看过吗？

同学：看过。

行者：我一般读书有个习惯，这是个人习惯，不值得推广，给大家讲一讲。我看书先看序言，不看里面内容，先看这本书作者，他对医学，对整个医道，对伤寒论等等他自己的看法。他自己由内而外的一个学医过程，有的人会简单讲一下。通过这个序言、自序，我们可以看清楚作者是以一个什么样的心态、什么样的状态来认识这个天人医道的基本关系。仲景的《伤寒论序》主要是一付悲天怜人的、有一种慈悲的胸怀。黄元御《伤寒悬解》的自序大家可以看。

“玉楸子子涤虑玄览，游思圹垠，空明研悟，自负古今无双”。

在他以下的文章之中没有提到伤寒论以外的其他医家吧，在他眼里就没有其他医家。他就好像一个人登山一样，登到最高顶处以后四顾无人，所以，把他的这篇自序与仲景伤寒论的本序参照着读一下，你就能会体会到两位医家他们各自不同的境界和胸怀。就我们学医而言，不用评判谁高谁下，没有高下，只是仲景的话更加浑厚、更加切实一些。黄元御先生呢，内心孤愤、郁郁不得志，这个跟他的身体跟他的养生都有一定的关系。其实，黄元御先生这自序不像陈修园先生的序言，陈修园直接就骂，古今很多医家的医书从头到尾，凡能看见的大部分都批一遍。那是还是有对待，还能放在眼里。像黄元御先生，那点医书已不放在眼里，所以没有必要去评价。但是不放在眼里，还是要学的，就像儒家说的一样，君子性非异也，善假于物也，这是《荀子》里面的。君子没有什么特别能耐，就是善于利用万物，参合天地。古今往来多少医家，他们每个人都有每个人的悟处，每个人都有每个人感通的地方，我们可以把他们领会过来的东西，把它接受，逐渐我们再领会，这就变成是我们自己的东西了。我们不需要每个事物、每个场景都亲历过然后才能知道，如果那样的话需要的时间会比较长久。黄元御先生的一部自序，谈到医的基本上没有几个字，这就是说，对于他来说，医学已经跟他的人生、生活整个全都融汇进去了，没有所谓的单独医学还是一门学科，还是一门技术。没有，已经近于道，整个完全融汇于内心之中，日常生活之中，举手投足、自己内心的情怀，没有说单独还有一个要追求的，还有一个要保持住的东西，没有。

这是什么状态？我们学医，不论怎么样，我是一个医生，我是医，这个医道，不管医道还是天人合一的境界等等，在我们脑子里，在我们心目中总是无形之中会有一个概念、一个障碍。等你把这个东西澈明了以后，这个障碍才会消失。黄元御先生这种胸怀气度，上来就没有把它当成障碍。医学也是通过取类比象、通过感通万物、独守阴阳得到的一些道理，没有说在我们日常生活之外还有一个医学。听懂我说的意思吗？如果你听懂的话，你学医的时候就会学得非常灵动、灵活，没有滞涩，因为它会融入你整个的生活。为什么会这样？因为医学本来就不存在，没有说有个东西叫医，叫医道。天地之间就是日月往来、寒暑交替、一阴一阳往返，这是万物的大象，解释出来是这样，只是利用这套大象来解释我们人体的生理变化，进而产生一些手段来治疗。

行。我上节课给大家留了一个问题，大家回去以后仔细想了吗？谁还记得什么问题？你说一下吧。

同学：问题是什么叫营卫内陷？什么叫卫陷，什么叫营陷？营卫内陷，我总结出来是，阳明虚卫气陷，然后太阴虚则营气陷。但我对怎么陷的这个感觉，还有那个形象感觉不出来。

行者：行。那听其他人说一些吧。

同学：我是这么理解的。气血的运行有不同的层面，各个层面有的是脏腑有的是经络，在经络层面运行我们可以称它为营卫，营卫的气血是来源于脏腑的，就是说它的源头是来源于脏腑，如果说经络营卫，经络中的气血又是营卫虚的话，病就会往里走，这叫营卫内陷。

行者：那怎么分一个营气内陷和卫气内陷？

同学：营卫一升一降，是左右的问题。营卫内陷就是说升的这一面，营从脏往经络上走，然后卫的一面，就是说降的这一面出现问题，从而导致胃腑出现问题。

行者：讲得不仔细。你讲得不清晰的话，说明你理解得也不太清晰。

同学：我的理解是，看了这本书中有句话，“阳秉于阳明，阴秉于太阴”，然后它讲卫气内陷，就是阳气不能鼓动，营气内陷就是这个病人藏的阴精不足够，所以说就是这样。

行者：其他呢？你们俩说的，这个书中大概也是这个意思，就是没有把自己的独特观念说出来。什么叫独特的观念？你把这点点出来以后，提纲挈领，整个这些话就随着你点出来的观点全都顺了。其他人呢？

同学：我觉得那个营气应该是由阴出阳，然后卫气呢由阳入阴。然后营卫之气往外开达的，这应该是脏腑之气吧，更具体说是应该是宗气往外开达的。如果宗气不足的话，那么营卫之气它不足以往外开达，自然就往里面陷。然后具体说营气应该是太阴吧，太阴之气要往外升发。我有一点不理解，我理解也不是很透彻，我有点不理解就是说，它这章有一句话，“卫气陷者，阳复则生”，我觉得，我理解得不是很透彻，我自己感觉是不是应该这个，可能就像你刚讲的对阴阳含意，有的阴有的阳我觉得这个不太清楚，导致我对整个理解得比较肤浅的。然后其他同学再讲讲，我听听。

行者：其他人呢？继续讲一些，有人认为自己理解得比较深入的。

同学：我体会就是，人身体的大象呢，中土和四维以中土为枢轴，中土之气呢那就是这个太阴阳明之气。太阴升则营气升，阳明降则卫气降，所以呢实际上我理解黄元御的意思，就是讲太阴和阳明作为枢轴，是营卫不至于内陷的这个根本。

行者：太阴阳明合称中气，什么时候营陷？什么时候卫陷？为什么要分开呢？既然说中气虚则内陷，为什么分开呢？

同学：因为脏腑有形，虽然同根，但它有偏衰的。所以营卫也有偏衰，有的情况下可能显示出营气，有的地方显示出卫气。

行者：中气一亏的话肯定不能环转，既不能升也不能降。

同学：应该是脏腑本病吧。

行者：刚才不是有个同学不是讲了吗？“卫气陷者，阳复则生，阴胜则死，营气陷者，阴复则生，阳胜则死”。所谓营气吧，营气太阴之气，营气统归太阴，由阴出阳。由阴出阳不光是由三阴经到三阳经，它还包括从内在五脏的精气外达。五脏者藏精而起亟焉，五脏藏精，五脏精内足的话它外济的就有力量，五脏精气内亏的话，它就不能起亟，外应的力量就弱。卫气呢?卫气行于周身，开行而内敛，所以六腑是通行。五脏藏精气而不泻，满而不能实，六腑是传化物而不藏，实而不能满。六腑之气通行了以后，卫气才能内归、收敛，所以，阳气是充足了以后才会降。阳气者卫外而固也，就像一个国家大门一样，只有阳气充盛的时候，边防才稳固，才能有劲收回来，张在最外面才能往回收。营气内陷是什么？不能发，阴不得出阳。卫气内陷呢，不能收。不能收表现为什么？浮散在外，这个人肯定会怕风、恶寒等等。营气内陷呢？举个例子：麻黄汤证，麻黄汤证内在精气不足的话，它会进一步往里头走。

这个里面就牵扯到一个问题，内在五脏精不足，大家可能想的是阴精，是吧？其实不是。这里头阴精跟阳气是一回事，它这里往往指的是群阴中的一点升阳之气，阴精足了这一点阳才能生出一点阳气，太少合病的话，外有太阳，内有少阴，这个时候是少阴阴气不化，这个时候也叫少阴不足。因为少阴是什么？少阴敛藏，要升动的；它升动不起来，这个时候用的是什么？麻黄附子细辛汤，开腠理致津液，辛以润之，要滋阴。开腠理致津液，这时候阴气才能流通，它讲的这个意思。所以，这里面说有很多文字名词，你看见他说的是阴复则生，什么阴复，还是阳复。太阴陷，太阴陷怎么办？你陷下去，还不得升起来？升起来，用什么力量升起来？这就存在两面，一面是乙木要升达，另外一面风木盗泄了收不回来。你收起回的时候，可以用各种养肝息风的滋阴的药，你升起来的话，还得要用辛温药为主，桂枝之类的。听明白了吗？所以，这里面你考虑清楚就行了，考虑清楚了，他怎么说你都不会疑惑了。其实就是左升右降这一个路途，它说也是为了反映这里面这个情况，不过是用了一个侧面的词来表达它。卫气不足，卫气陷，阳复则生，那肯定的，整个右路全都是统于气，左路统于营血，营血生阳气，然后气液敛降以后生一点阴精。如果肺胃之气不足，阳气不盛的话，在上之气不盛，根本就无力下潜，没有力量往下走。再一点，营卫之气都是根于中焦，根于中气的，中焦化生营卫。当然，《内经》上也讲，卫气出于下焦，这是讲的它根于下焦。营卫二气是中焦开发的。

所谓的阳就是在上，所谓的阴就代表这力量在下。升腾在上的时候显示出来有余不足，这叫阳有余、阳不足；郁滞在下的时候显示出来有余不足，这叫阴有余、阴不足。“冬伤于寒，春必病温”，冬伤于精的病人下元就不足，因为秋季没有收成，秋冬没有收藏，所以到春季就无以发。这个时候往往会出现阴虚，这个时候是什么？是阴不得升，阳气收敛才能升，三阳之气收敛下来才能升。这时候就好象小树苗一样，它要长，不是光靠阳光，你得浇水，它下面没水了，阴份不足，它不是整个郁在下面。但是也有郁在下面的情况，所以要综合看他的体质，内外感伤的情况，然后来推断该怎么用药，不是说我们想当然的。具体病人，具体情况，具体用药。在用药过程中，可能你收敛收敛会发现中土有点失陷，是不是？寒湿又过重，你还得温阳。中土失陷是什么？肝脾郁陷，肝脾郁陷难道不是营气下陷吗？是吧。但肝脾郁陷你看看是不是肝木这个风气太旺，如果肝木风气太旺，盗泄了，下面肯定是燥的，是吧？如果肝木欲动的相火不足，下面还是化寒，这就是情况不同。所以，我开始第一次读这个书的时候，看到这一点的时候就产生很大的困惑，“阴复则生”，难道都得滋阴吗？都得清热吗？都得怎么怎么样，是不是？马上脑子就会联想到这些词。所以，给你们个问题是当年我看这段文章的疑惑。

咱们继续讲脉法。前面脉法一是总纲，其实。这脉法一要好好地看。以后，你们即使脉法精通了以后，别人问你们脉法怎么学，怎么回事，你们还要照脉法一这样给他们讲。这是个总纲，别看简简单单，就这么两段话，它的内涵是很全面的。

脉法三。“寸口脉，浮为在表，沉为在里；数为在腑，迟为在脏。假令脉迟，此为在脏也”。这里就牵扯到一个最根本问题，“迟则在脏，数则在腑”，这是仲景从《脉经》、内、难一脉相传的脉法的一个总纲。为什么这么讲，为什么说“迟则在脏，数则在腑”呢？谁讲一下？想一想，发动脑筋想一想，其实挺简单。

同学：我觉得应该是，“数为在腑”，阳气在腑，腑气不通的时候应该属于是数脉。然后呢，“迟为在脏”，这个脏，肯定是五脏藏精而起亟的力量不够。

行者：那为什么迟呢？

同学：它迟，脉搏就好象五脏元气鼓荡，元气不足，五脏藏精就不足，所以就出现迟脉。

行者：其他人呢？

同学：六腑为阳，五脏为阴。数就是动，属阳。

行者：为什么六腑为阳呢？六腑通行嘛，五脏藏精嘛。还有谁总结一下，讲一下。

同学：是不是那个腑病多实、脏病多虚啊？

行者：不要用古人的话讲。有这方面道理在，是吧？谁还讲一下？

同学：脉数和六腑同为阳，脉迟和五脏同为阴。

行者：脑子一定要有一种灵动、流动的观点来看待它。我们人身体的气血是变化不拘、流动不息的。不是说天地间万物周流六虚，变化不拘吗，这说的是什么？这说的是易道，易经的大道。医道也是一样的，亘古恒传一道，天地间万事万物都是变化不拘的。数为在腑，什么叫在腑？

同学：卫气陷。

行者：对。就是说留滞在那儿，那儿出现障碍了。你要说通畅了就挺好，那儿出问题了，是不是？这个时候呢，就好像一根弹簧一样，被挡在那个最高处，想收收不回来，气血都处于一种烦张的状态。腑为阳，为什么？腑气流动、开散；脏为阴，精气含藏，含藏在内，一动一静，是相对应的。迟为在脏，就是说藏精那儿出现障碍了，那儿出现障碍会是什么样子？不能起亟了，然后藏太过，这个时候会产生阴寒过盛，所以脉迟。六经运行，六气变化，这种往返循复，这种现象就是看它滞涩在哪一点，哪一经出问题了。什么叫太阳病？挡在太阳这儿了，阳明病，阳明出问题了，阳明该合不能合了。太阳本开，太阳不能开，叫太阳病。每一经都有每一经主司的职责，不是说漫无目的的说是太阳病，太阳有不能开不能合，没有。太阳是主开的，所以一病的话它的主要职责就不能开。

还要重新强调一个问题，就是说，每个脏腑，每种疾病产生问题的时候，我们用药是有方向的，是不是？就是说有大法的，这个大法不是固定的。像我们用药为什么多用温阳药呢？用温阳药居多，以温养居多，以温养少火不过亢不过燥，因为我们人是以生长为主，要活着，所以这就是大法。举个最普通的例子，说男的，男的不象男的，大家肯定想了：哎呀，这人没有男子汉气质，不会想其他的。女的不象女的呢，肯定是不太本分，看着不太宁静，这就是大方向这样讲。至于在脉法之中，病在腑，腑气通行内敛，就会收得不足；然后病在脏，脏气收藏要外济，首先第一个藏得不足，不能够外达。凡是在阴的，阴中就必须生阳，病了就不能生阳；病在阳，阳气不能内敛。所以，这里讲“数为在腑，迟为在脏”，这也是大法。不要临床上随便遇见个病人你都按这个来推。这是个大法。除去一些平常的外感内伤，像一些病人，突然受寒了，他的脉气也会迟紧一些，这个时候你不能说寒都在脏，还没到脏呢。外感风热以后，脉数，数则在腑，有时候在经，还没有发展到腑。只是我们知道它这个“数为在腑，迟为在脏”的这个意思。

“浮为在表，沉为在里”，这一点大家能够感知到吧？浮呢，就好象气血奔腾，病在表，它外面这层受障碍了。我们的气血是往外开张然后收敛的，在外面的这层要开张的时候被堵住了，它就使劲往外开张，所以它就脉浮，这就是偏于阳分的。如果是收敛呢，它就偏阴偏阳；开张到外部以后，不能完全开张，这就属于病在阳；病在阴、病在里呢，还没有开展开它就瘀滞在里面了，这就是病在阴。所谓病在阴、病在阳，它有一个标准。你看黄元御关于中土的这个现象：中土太阴、厥阴肝脾要升的话，它没升上去，没升不上去就从阴化，升上去就会从阳化，这时候在脉象中会有明显的差别。从阳化的有时候阴精会不足，肝火旺，就是脉会浮。从阴化的，脉沉弦，它升不上去往下走，病人有时候拉肚子、腹泻。浮为在表，表现的是在表的心烦、口疮等等上焦的问题。沉为在里，脉沉弦，表现为下焦的腹痛等等，泄利、痔疮等等，有的时候肛漏。没有产生很大郁火，火气瘀滞的话，下焦病变比较多一些，病人有很多坐骨神经痛的，其实都是寒气在下。尺脉沉弦，这时候大家知道，病在厥阴、少阴，要散寒。浮脉呢，什么叫浮脉？脉经里面讲的原义为“举之有余，按之不足”，这个脉的主要力量在浮部，浮取。什么叫沉脉？“举之不足，按之有余”，这个脉的力量主要在比较深的层次。从这一点就能看出来，要是瘀滞在里的话，重按它会有力；而瘀滞在表的话，浮取有力，重按反而无力，这就是浮沉两个脉的差别。

“脉法四：寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤营，营卫俱伤，骨节烦痛，当发其汗也”。《伤寒论》里一般论脉，这样的讲法体例是非常多的，大家要熟悉和明了这种讲法。“寸口脉浮而紧”，讲得是什么？讲的是寸脉、还是关脉、还是尺脉？讲的是寸口三部脉，而且在临床上是以左关脉为主的一种体现。这个我开始也不懂，在临床上多摸一摸脉就知道，绝对不是寸脉，而是以左关部脉为主的体现。左关部脉向上，则从阳化现，向下为从阴化现。这是两种情况。向下从阴化现的话，证明寒气较重一些，这个病人可能高烧也会厉害一些，然后病程会长一些。如果你不散下寒的话，病程会长一些，病情也会深一些，这时候在解表药中适当加入温化少阴的药效果非常好。

“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒”，这里面它的浮紧不一定同现，就是说，关部脉浮紧，寸口脉可能浮，尺脉可能是紧的，这叫浮紧；寸脉沉紧，关部脉不见得就浮了。有时候病人阳气不足，寸脉反而不浮，左关部脉一部脉浮，它硬不起来，就是说阳气感应外邪而不能充沛。

“风则伤卫，寒则伤营，营卫俱伤，骨节烦痛”。这里面讲了风伤卫，寒伤营。关于《伤寒论》前半部太阳篇的理解，从明末清初开始划分了三块，第一个就叫伤寒，麻黄汤，伤寒就伤营了；第二个伤卫，伤风，这是桂枝汤；然后营卫俱伤就是大青龙。研究伤寒的话，就要讲这些，叫三足鼎立，从三个方面来探讨它。

“风则伤卫”，为什么风伤卫呢？为什么风伤卫？

同学：因为卫气是卫外为固，往里敛的，风是开泻的，正好和它相反，就是风伤卫的时候它想敛但没法敛。

行者：对。卫为阳，居表，风为阳，阳邪易袭阳位，伤阳气。阳位之气伤了以后，自然阳不能归阴，所以风则伤卫。风气鼓荡，本来三阳要下潜，受到风邪鼓荡，下潜不了了。卫气是体阳而用阴的，它体阳，他想入阴、想收敛，受到了风阳的阻碍。

“寒则伤营”。营气是什么？营，营血。肝藏血，脾气化成营气，脾生营，这个时候营气是要升达的。我们古人老讲这个人有没有血性，电影里面也讲这腔子里面都是血什么的，这都是讲的奔发之气。营气要奔发，这个时候要温养肌肤腠里。外感受寒邪以后，天行寒气，这时候天行寒气要收敛，内在太阳寒水之气，一下子受它的感应开不开了，这叫伤寒。太阳之气，虽然叫太阳寒水之经，它是体阳而用阴，开而复合的，受到外在寒气的侵扰之后，不能尽开，所以产生伤寒。

“营卫俱伤，骨节烦痛，当发其汗”。这里面一般讲骨节烦痛，说明寒气是比较重了。大家看麻黄汤证：头疼，身疼，骨节烦痛，一身尽痛，其实麻黄汤证里面就含有少阴之寒气，麻黄汤证里边完全可以加上附子细辛，然后运转中土的，像理中也可以。但这个限于北方，北方寒气比较重，要开达就需要力量比较大；南方天气比较盛，容易伤于阳，在上面气就特别壮，老下不来，每天还吃米饭往下清凉清下。北方人容易阴精足升不上去，所以老喜欢吃面食，小麦属木，木气温升。

“营卫俱伤，骨节烦痛”。骨节烦痛，烦痛体现了两个方面，如果光伤寒是骨节痛；烦是什么？我认为它应该分开解，骨为少阴，阴不能升阳，寒气在内所以骨痛；烦是什么？烦为心火，心火不能内敛，在上则生烦。所以这是两个方面的问题，一个伤营，一个伤卫，产生了骨节烦痛。这里面“当发其汗”，如果是按照《伤寒论》营卫俱伤的话应该用大青龙汤。

同学：这个骨节烦痛指的是骨头和关节？还是只是说关节？

行者：一般伤寒主要是在关节，关节痛。

同学：一般之前考虑的是，麻黄汤里也有这个，如果说营卫俱伤的话，就是说经络层面的气血已经不畅，而关节本身就是气血相对于其他部位难以通过的地方，如果说营卫不畅的话，这个病应该堵塞更加明白，气血更加不畅。如果说骨节烦痛，如果说包括骨头的话，那是否要涉及到少阴层面？

行者：就是少阴层面。关于骨节烦痛等，伤寒论还有伤寒八九日，一身尽痛，骨节烦痛等等，用的是桂枝附子汤。这里面的骨节烦痛你看是阴为主还是阳为主。大青龙汤，胸中烦躁有这一点，胸中有热。若脉微者，如果脉还微小的话，那就是真武汤，就压下去了。如果是脉浮的话，就考虑用大青龙汤。但大青龙太厉害，现在一般的话大青龙汤的症状少一些，如果用大青龙汤的话要加上附子，不但加上附子而且中焦要加上理中，因为中焦是作汗之源，你六两麻黄一用，作汗之源不足的话，它就会强耗心精，很多病人用完以后，在临床上有猝死的病人。这边开散太过，上焦心经的精气受损，这个在临床上挺多的。我最近看到一些医案，就是讲用大青龙汤，用完以后，病人吃了一两剂就好了，没事了，但是感觉身体特别累，但过半个月后就走了，不知道怎么就死了，这种的病例。

同学：吃完麻黄汤之后，开始心慌也是这个原因？

行者：心慌也是心精气不足，那个时候可以考虑加上人参。《古今医案》里面有一个小续命，那个也是治疗现在的格林巴利，就是治疗一些言语和肢体障碍等等的病，它那里面就用到麻黄。我在广安门医院见他们的大夫用过一次，也就是怎么治都无效，结果用这个方子之后，一天一个样，今天就能活动点儿了，明天就能说点儿话了，后天就感觉能下地了，就以这样的速度好转。这个方子是有人参的，现在的人参质量可能比较差，而且他们可能用的是党参，导致精气就不足，结果到最后，病人开始看着很好很好，突然就不行了。麻黄开始用了5，6克再到10克，麻黄的量越用上来效果越显著。

同学：那既然这个麻黄汤有骨节疼痛，仲景为啥不用附子？

行者：这个不用管它了。这只是仲景那么说的。我想过去古人和现在不一样，过去古人精气损耗的不多。咱们现在人都伤精了，晚上不好好睡觉，冬天也不好好休息，都是冬伤于阴的体质。古人虽然他们吃得不好，晚上很早天一黑就睡了，所以他们内在的精血养得还是相对来说，不能说充沛，就是稳固。现在人很浮动，就像春必病温一样，这边一个麻黄汤一个桂枝汤，阳气一调动，就能马上鼓动上去。五脏之精，内在都不足，唯一足的是形质之精，每天吃的东西好。

“骨节烦痛，当发其汗”，这个还是讲的太阳病，风气在外扰动，风伤卫，只伤了表一层的卫气，没有往更深了走。伤了表一层的卫气的话，就会恶寒，全身怕寒。营气和卫气它伤的途径还是有所区别的。过去古人讲，营气是从上往下，卫气是从下往上。卫气伤了，刚开始怕冷，慢慢是阳明证，然后是身热，最后是咳嗽，是由肾到脾到肺，到肺它是最后一步，因为卫气主敛降，敛降到脚叫归根。所以受风的病人卫气浮动，这个时候你就考虑到，感冒以后就别叫他泡脚了。伤寒呢，寒气在下那就得泡脚。

“脉法五，脉浮而大，心下反硬，有热，属脏者，攻之，不令发汗，属腑者，不令溲数，溲数则大便硬。汗多则热愈，汗少则便难。脉迟，尚未可攻”。

这段话也就是沿袭着前面表里脏腑的关系讲的。“脉浮而大”是什么现象？脉浮，病在表，脉大呢……

同学：阳气外张。

行者：大则邪气盛，就是堵得厉害，不是堵的一点，堵一点的话，留个缝其他能过去的话是堵得不厉害。三环堵车突然堵得非常厉害，那就显得车非常多，是不是？为什么大？不是平白无故的，堵得厉害，脉大则病进，这是内经里讲的。“心下反硬，有热，属脏者，攻之”，这里说的是病在外在表，邪气盛。“心下反硬”，心下是什么？我们一身的阳气，是由于中土脾胃，然后由胸中开达出去，是这个路线。病在心下，是阳气欲开达，开达的途中被阻住了，这在《伤寒论》以后的条文中会讲到。

属脏者，咱就不用管它。什么叫属脏？什么叫属腑？属脏的话脉迟，阴精不得开化，是脏邪什么的。这里面的这个“属脏者”咱们就不用管它了，按照黄元御先生讲的，属脏者攻之，他讲的是这个三阴急下证。但我们光凭一个脉浮大来看出三阴急下证，感觉还是根据不足。你就从简单的这几点来看出三阴急下证，不容易。因为脉浮大，心下反硬，病在阳位则易化热，病人发热也是很正常的。心下硬，心下是胸胁之部，本来就是阳气升降的道路，在阳分的升降道路，堵在这儿的话，太阳不得开，少阳、阳明也不得降，心下痞硬。我觉得，“属脏者攻之”，按这个条文的原意来说，像《伤寒》里面的，它用的都是大小陷胸汤、陷胸丸这些，这些都是直祛胸中之气的，损在上之气的，不是三阴急下证，三阴急下证用的是大承气。

同学：心下这个位置是胃脘还是胸胁啊？

行者：是剑突。

学生：结胸证的话就是结在胸胁。肝气下滞是结在阳明胃部。

行者：对。这里头的这个心下反硬，一般心下指的就是少阳。少阳虽然是胸胁，但是心下支满等等都是按少阳不降来处理的，就是少阳气不降引起的胸胁满胀，心下支满等等。

“属腑者不令溲数，溲数则大便硬”。属腑者不令溲数，就是不要利小便。“汗多则热愈，汗少则便难，脉迟，尚未可攻”。我们看这个理解它大概意思就行了。什么叫属脏者？它前面不是讲假定脉迟，所谓在脏，这里又讲脉迟，尚未可攻，前面又讲属脏者攻之。前后你要统一看起来是有矛盾的，但是每一点要看它讲的具体情况。属腑者，属脏者是什么意思，按咱们来考虑？属脏者精气不能开达，病由阴出阳，不能完全出阳，因为病已经在心下，已经在膈这个部位，阴气已经初步转化为阳气了。这个时候，属脏，攻之，不令发汗。就是说这个病已经在阳位，他用的是这种方法。属腑者不令溲数，属腑者不能收敛，三阳不得敛降，阳明、少阳不得敛降，这方面的症状显示得比较多，上焦肺胃燥热比较明显，溲数则大便硬。

再讲下面这段。“汗多则热愈，汗少则便难”，汗多的话，津液开达，上焦得通，汗少呢，上焦还是闭郁的，上焦不开，腑气也不能流通，所以汗少则便难。“脉迟，尚未可攻”，脉迟为什么尚未可攻？他讲的这个脉迟也是属脏，而这个脏精之气不但是没有发，而且是郁滞在最底下了，从阴化现，脉流积迟，精气不化。

同学：这个时候腑热作但是没有危及脏阴，是吧？

行者：伤寒论一般讲的是外感病的传变。脏精是怎么危急的？脏精一般是冬不藏精，就是说精气处在一种耗散状况。精气怎么耗散呢？一般就是说，黄元御先生讲了，肾精有两条途径，一条是盗泄于风木，木气长不上去，在里面老捣乱，不能从正途长上去。然后往下走呢，就是泄利、亡精失血等等。在上，时间长了再往上面就盗汗了，这些都是耗伤脏精的一个途径。脏精不是说一下就耗伤了，是有个阶段性的。伤寒就是保津液，保住津液了你就有资本打仗，然后你就可以调动阳气。津液一亏损了，那只能慢慢怡养以和，通过中焦脾胃慢慢养、慢慢和。伤寒差后劳复主方就是竹叶石膏汤之类的，轻解上焦的浮热，收敛、温固中土，上焦清心肺之热，这样呢逐渐地敛藏精气。

大家再串一下，按着黄元御底下解释的。“脉浮而大，心下反硬”，脉浮而大，解释就是说阳气在上，邪气盛，阳气亢于上。心下反硬，硬是什么意思？就是实滞，有实邪。所以就是说不单纯在无形的气分，就是有邪气结于心下。

“有热，属脏者攻之”。有热是什么？发热。这个里边属脏者攻之，刚才来说，就是属脏者比较急一些，属脏者就是因为三阴之气由阴出阳，在阳位受到阻碍了，它这股气是由内而外而散的，就相当于风木从内在盗泄，这时候这种热必须马上制止，只有把这种热清下来了，津液才能得以保存，所以说这是三阴急下证的一个关键。你要是外感内伤，由于长时间的生活不规律或其他的造成的这个虚热，自内而外徐徐透发的话，这个慢。伤寒传经过程中的这个邪热它外不能出，内归的话它的力量会非常足，伤害会非常大。当然现代人好一些，我们现在人气比较弱一些。像过去古人，古人这个营气不能外发而内陷，陷在内而内归的话，这个造成的内伤津液、灼伤脏腑之津这就比较厉害一些。所以古人叫三阴急下，如果不急下的话就会出现危证。

学生：属于少阴还是其他的？

老师：对。少阴其实是属于收藏精气的，少阴病的话，精气不能收藏，一个是不能升，一个是不能收。咱们平常谈到少阴病的往往是四逆、麻附辛、白通等等方，在这里面少阴还有方子就叫芩连阿胶鸡子黄汤、猪肤汤等等，都是敛精气的。

“属脏者攻之”，就是脉浮大，郁在里面的邪气，把这邪气由内而解，由内而泄之。“攻之，不令发汗”。不令发汗的意思就是说，咱们一看见属脏，不能由阴出阳，那是不是该发汗了，是不是该用麻桂系列，或者是桂枝加附子，或者是麻黄附子细辛汤，乃至于四逆理中辈，都是由阴出阳这套套路。这里面讲的“不令发汗”，就是在杜绝我们前面那种措施。

“属腑者，不令溲数”。腑气流行了，上焦燥热，三阳之阳气不得潜敛，水无上源。这个时候小便反数的话，也是精气的一种流失，也是精气不足，木气萧索，木气不安，内在耗动，小便数。

“溲数则大便硬”，精气不足，大便肯定干。

“汗多则热愈，汗少则便难”。这个汗多是对疾病的推测。属脏者，阳气就是在胸下，已经在高位，病在外，在表，在上一层次，是不是？不能开的话，这个时候汗多就代表它不能开，它汗一多又开开了，开开了它就自愈了，叫汗多则热愈。汗少则便难，汗少了，阳气还不得升达，内热还郁滞在里面。你看，它这里面说便难，没有说大便硬，也没有说大便干，只是说大便难。木气主什么？主疏泄。外不得开，它内不得泄，它就不通。所以在我们临床过程中很多便秘的病人，都从疏肝的角度来治疗它。

“脉迟，尚未可攻”，就是刚才那句话。内热未实，整个人身之气由阴出阳，还没有到达阳位。

脉法六，“脉肥人责浮，瘦人责沉。肥人当沉今反浮，瘦人当浮今反沉，故责之”。

这个没什么可讲的。胖人吧，精气足一些，脏精也足一些，所以它收得紧一些，这个脉不但不浮，而且脉还有一种偏于小的感觉。瘦人呢，这个脉象不光浮，而且有点大的感觉，精气容易往外张，五脏之精它化神化气的偏多，精气内敛的少。

同学：现在好多人虚胖，也挺虚的，我觉得他精气不足。

行者：是虚啊。他整个的体象，整个的现象，全身整个成为阴象。越虚胖的人，你看有两种，一种是虽然胖，但是每天也不劳作，也不操心，那种人脉象沉弱，收得好好的。还有一种虚胖的，那就是沉取脉非常微弱，脉也有点偏浮，那叫虚胖，虽然体质胖，但是每天又熬夜，又操心，又劳累，内在阴精还不足，只是形质之阴比较足一些。这种人比较容易得那些慢性病。形质之阴足，元气又亏乏，各种代谢性疾病，高脂血证、脂肪肝、高血压、糖尿病，都是很容易得的。

脉法七，“趺阳脉紧而浮，浮为气，紧为寒，浮为腹满，紧为绞痛，浮紧相抟，肠鸣而转，转即气动，膈气乃下；少阴脉不出，其阴肿大而虚也。”

伤寒论里面经常用到趺阳脉、寸口脉。趺阳脉主候胃气，阳明胃气。有胃气则生，无胃气则死。我们一身之中胃为后天之本，五行四象皆藉土，都靠胃气而升发，胃气绝则生机绝。在伤寒过程之中要注意保津液，保的什么津液？胃中之津液。你发汗发得太过，胃里津液亡失，这个时候就没有可以作汗之源，没有可以打仗用的兵了，这个时候病必不愈。所以你看桂枝汤里面“不可令如水流离”，病必不愈。记得这一条吗？为什么呢？有外邪我就发汗嘛，多发点汗还好不了？本来桂枝汤就是营卫不和，营卫中风，阳气开泄而不得收，大发汗以后阳气伤，愈加开而不得合，无力收。虽然利用发汗把一部份外感的风热邪气疏散了一下，结果疏散完以后胃中精气伤了而无力护外，发完汗以后会出现烦热，胃气开到表没有力量再收回来了。以前是风邪阻隔收不回来，现在是无力自己收回来了。不论是风邪阻隔还是胃气无力收回来，都是阳在外不得收。水流离了以后再治的话要用方子就得黄芪建中汤了。

“趺阳脉紧而浮”，大家看，紧是什么象？紧是收束，而且内在的阳气要抗争。浮呢？在表，说明邪气的束缚在外，抗争在外，病偏表。浮而紧呢，阳明脉浮而紧，大家用取类比象想一想，趺阳脉属胃脉，胃脉浮而紧。胃为腑，腑气流行，腑脉的特性是什么？它收敛，它以收敛为顺，哪怕它收到最里面变成沉紧了，那我们可以说它没责任了，可能是脾胃寒凝的责任，胃没责任。但现在还是它的职责，它没收下来。用趺阳脉体会到的感觉来反射我们在临床中得到的右关脉的感觉，这两个有类似之处，但也有不一样的地方。所以胃气不能收，这是什么现象？第一个，趺阳脉浮代表胃气弱，胃气欲收不得收，堵在这儿了，阳明不足；第二，紧则为寒，是因为寒气导致它不收敛。再往下看，“浮为腹满，紧为绞痛”，这就是经验了，咱们就顺着它吧。趺阳脉受寒以后，不能够敛潜，不能够和降的话，这个时候出现紧脉，紧脉对应的是很可能是腹中的急痛。“浮紧相抟，肠鸣而转，转即气动，膈气乃下”，只要腹中急痛，急痛以后干嘛？腹泻拉肚子。这是一种情况，也有不拉肚子的。这里没有说腹泻，只说气转了以后膈气往下走，为什么会往下走呢？“察色按脉，先别阴阳”，取类比象，就是五行，脑子里时时刻刻就是五行升降，它往下走肯定是有股往上走的力量走不下去了，交争完它才往下走。为什么？因为本来往下走就是它的职责，和降是往下走，它现在自己本身的力量不能和降，就像公司里本来有个人能力不足，不足以完成任务，他突然完成了，还完成得比较快，你想想是不是有问题。木气，木气冲犯，厥阴之气。

三阳之气就是往下降，降就没事了，三阴之气往上升，怎么升都不过。我们这一身就是神转不回，神回不转，阳气按照正常的渠道升发，然后循环的话是越充沛越有力越好，不会说是太过，太过是它堵住了，暂时显得它太过，过不去。这跟江河之水东流归海一样，它会太过吗？哎，流得太快了。流得太快，如果是正常的话，那就一点问题都没有。而且东流归海，一身精气运化，是有一定的能力、力量在里面，它也不可能太过，因为支持它内在的动力是长年累月形成的，动力是有限的，内在的能量是一定的，不可能太大。你要说突然吃什么大补的药振奋一下这倒有可能，瘀住了，暂时太过了。吃点兴奋剂什么的，暂时调一下，升有余而敛不足。“浮紧相抟”，紧肯定是木象，这边胃气要降不降，那边肝气还压着。胃气为什么浮紧，有一方面也是肝气的原因，肝气因为不得舒达然后顶着胃气不降，不能降呢，不能往上走它就往下走。“肠鸣而转，转即气动”，腹痛以后有时候会肠鸣而气转，有时候不会气转，大家有这个概念吧？肚子特别疼，但就是不响也不动，这是特别难受的，如果叫几声好像要拉肚子那就证明快缓解了，这股肝气有出路了。这个时候黄元御来了怎么治？看过后面的方子就知道是“苓桂豆蔻汤”(苓蔻人参汤？)，还得往上升，你肝气本来就是该往上升的，你现在往下走。近代医家，时方派怎么治呢？时方派治的效果可能比黄元御快些，直接黄莲，既然瘀在下面那就给消灭了，消灭了就彻底没事了，以后再慢慢升，像什么香连丸，黄连汤这些。黄元御是立了个大法，但是你说该不该消灭呢？有时候症太急，该消灭还得消灭，先解眼下之急。

“少阴脉不出，其阴肿大而虚也”，少阴脉不出是什么？这个胃气阻滞着，那边厥阴气不升，它不从肠道走，阴气一下瘀在少阴，少阴脉沉，沉伏在内，寒气郁滞了，其阴肿大。前阴一般是肝经所主，厥阴经，寒气、木气不得升，内归于厥阴经。厥阴经是什么？阳复则升，阴胜则亡，舌卷囊缩乃死。舌卷囊缩就是下焦阴不化阳，阴气都凝结在那儿了。

我今天就讲到这儿，我讲的这些大家回去反复看一看，然后我们下节课再讨论讨论。前面的大家要仔细一个个看得比较通透，一点一点学得比较熟，后面就比较简单。“平脉辨脉”我好多年都不看了，我现在看这个，也是根据我在临床上的领会来重新给你们讲，重新一遍理解。这样，我给你们讲的时候，你们能够感受到我对这个经文的理解思路是怎样。我上来不会说它是怎么怎么回事，因为我上来一看也不知道它是怎么回事，然后我再去理解它，你们就能体会我这个思路。还是《脉要精微论》那句话，“微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始，始之有经，从五行生”。我们就是一颗虚静的内心，一变化就是阴阳五行，从这几条路，从这几个变化去展现。这样的话慢慢就有条理了，慢慢就非常顺畅。要不然的话就不知道该怎么用，这就是法则，游戏规则。行，今天讲的什么问题大家提一下。

同学：前面讲到“营卫俱伤”，这个怎么同时伤到的？

行者：这个还用解释吗？寒伤营，天行寒气过剩的时候会感召内在的少阴之气，太阳底面就是少阴，少阴把太阳一拉住，你别给我开，少阴主合，阴合，然后外在太阳开不了了，这就是伤营了。伤风呢？风气扰动。就是说既有寒邪，又有风邪，天行外面风木之气要生长，风木之气生长，它往往是这个人刚干完活，刚劳作完，然后吹风、受风，这个风是凉风，既伤寒，肌表又不固，营气开泄不得收。你要说冬天去外面，正好感受寒邪了，这个人又不是特别烦劳，卫气没有张在外面，这个时候就是伤寒。

这里与人的这个状态是有关系的。像以前“伤寒论坛”上有个神州擂，就是他们那儿有几个版主，每期发表他们自己的验案。当时他们那里边儿的版主，发了个验案，讲一个人，农民，夏天特别热，干完体力活特别累，一猛子扎到水里去，洗了澡，出来，然后开始发烧，这个就用大青龙汤。当时这个神州擂那期的结果就是说，答案是，大青龙汤，当然也有好几个人也认为该用大青龙汤，但是也有人认为用大青龙汤不太合适。答案出来后，擂主觉得，其实这个病案虽然是个验案，但是我还有点疑惑，这个病人据说半个多月后就死了，但是当时吃完一两剂药就好了。这个就属于天气特别热，特别劳作，阳气已经烦张在外了，就忌到水里洗澡。夏天的水一般是比较凉，既伤了寒，又阻碍了阳气的回归。这时候这个病人我要治的话，应该是从中焦要温固一下，中焦气不足。发散完了以后，病人说没事了，所有症全好了，就是乏力，这种症状出来后，如果真是这样的话，那还得竹叶石膏汤，竹叶石膏汤一定要用人参。人参是味好药，很多情况下都起到力挽乾坤的作用。不过现在的人好像不缺那个，我觉得，大部分人都是。古代很多急病重病，或者现代很多传染病的时候，人参的作用非常关键。现在人经络之气比较弱，得病也是缓缓的，似有似无的，慢慢就重了，想好起来也是慢慢好，一吃人参有时反而容易瘀住，再加上现在人参质量也差。

所以说，寒伤营，风伤卫。也不一定是风伤卫，只要是能够造成营气阻碍的，这就是伤寒，太阳寒水之经不开了。只要能造成卫气不得收敛的，烦热在外，冬不藏精，春必病温了，这个“冬不藏精，春必病温”也是三阳不收的一种情形。

桂枝汤这个方子，加减化裁是可以治疗温病的。因为它含有温病最根本的一点在里边儿，就是温病它里面厥阴不升，厥阴乙木不升了以后，温气郁遏在内，这边儿三阳才不降的。所以你在一堆降三阳的药之中，可以适当考虑加点儿姜枣桂用一些，不要全用那些桑桔银翘那些，偏凉。大家还有什么问题？

同学：老师，那个脉法三四五就是说的寸口脉浮而紧，还有脉浮而大，是指的寸关尺三部脉统论吗？

行者：对。这里的寸口脉，趺阳脉，少阴脉，少阴脉指的是太溪。我们现在是独取寸口，可以用寸关尺来适当地映对一下它们。就像少阴脉不出，尺脉肯定有关联。趺阳脉浮紧，右关部脉也有反射，也有反映。还有什么问题吗？

同学：寸口脉里边，哪一个脉候太阴脉或者是脾脉？

行者：左关啊。

同学：是左关啊。厥阴太阴不论？

行者：左关、右关统看。这个没有候谁的，你就看它现什么象。右关脉沉，右关脉是肺胃一路往下降的，它现在确实降了，还降得挺过的，它沉，这就考虑到中焦脾胃从阴化了，阳气不足，胃阳也不足，这个时候脾胃是瘀滞之象，不想吃，也不能吃。如果浮呢？浮是想吃也能吃，但是消化不了，因为阳气都腾在外了，不能内归。右关部阳气不能内归，左关部阳气肯定升举也不足，所以就有人吃东西吃进去了，消化差一些，吃得不好容易拉肚子，想吃凉的，能吃凉的，吃完就不舒服。还是那么讲，我们人身就这一股阳气，你在外了，在内就不足，在内了，在外也不足。而且从阴化现，从阳化现，从阴化现呢，全化寒；从阳化现，一身精血全化燥热，就是不同的表现。按这个讲法来说，它就不分五脏，这五脏也都统含其内了，只看它具体左右脉的一个变化，然后分判五行的有余不足。古代很多医家已经说过了，这个脉法只能看出五脏的寒热虚实，不会看出来什么病的。至于看出来什么病，推测出来，这就是比较细的推断了，然后具体看什么什么病，那就是还有经验成分在里面，因为我们世间很多病都是成套路，有体系的。就跟那个西医一样，西医急诊一来了，你发热，就这几种病发热，你排除一下；昏迷，就那几种病昏迷。然后，常见的急诊病就二十多种，你把二十种一看，你见到病人就不会慌了。中医也是一样。中医就是说，疾病的往来进退瘀滞，瘀滞的话该往哪儿去，它都是有固定道路的。你把全身这个道路熟悉了，就知道了。要不然就是喻嘉言所说的，“不懂脏腑经络，开口动手便错”，不知道该往哪儿走了，不知道这个病怎么传。还有什么问题？

同学：如果像那个脏精伤于腑热……？

行者：精是什么？脏精要藏着，他现在有腑热，要伤脏精，肯定是不叫它藏着了。不是腑热伤的，是肝木内升盗泄伤的。肝木之气升不上去，瘀滞在内，脏精也不得收敛，这个时候才会出现问题。至于你说，光来个腑热能把脏精伤了？可能性不大，因为阳明证每天出汗，不停地出汗，大汗淋漓的，喝水，那个脏精也伤，伤得也慢，那个先是胃中津液枯涸，脏精没来源了，然后再一点一点耗伤。三阴急下证，那个转眼就是危症，绝对不是说由简单的腑热内停、内聚伤的，不是这个。

同学：大承气汤是因为那个腑气不通，然后厥阴肝木不能升达，然后再郁热？

行者：大承气汤症就不名急下，三阴才名急下呢。大承气汤痞满燥之间，有的人燥屎存内多少天，它下不去了，高热，昏谵，等等症状。它下不去了，它那个浊阴之气会上冲，然后神智会不清，会狂躁，等等。它这是往上走，阳气不收，而肝经之气是往下走，叫它不收，这是两个道路。

还有什么问题？

同学：老师，刚才讲的那个肾精耗散的两个途径，一个是耗散于肝木，还有一个是？

行者：第二个讲的就是耗散于己土。耗散于己土，就是现在每天想法太多，胡思乱想，然后，分别意识太多。己土就是意识。我们每天浮想联翩，你看那些作家什么的，每天想得太多了，都脾湿。中间那个脾阳都不守，都浮在外，湿气到处弥漫，这个时候，土不能治水，肾水就耗散，土气要安定下来把肾水镇住。你看那些作家想得多的，整天清啊什么的，都是一样，他们也没怎么熬夜什么，这样也不行。这叫耗散于己土。这个是黄元御先生总结的这两条，这两条非常经典，从古今医书那么多，也没有看出来总结得这么精辟的。还有问题吗？没问题的话，我看是不是给你们留个问题。

这一课主要讲的是，脏精呢，藏精而起亟。我们人是有精有神，精往神藏，神气要内藏，精神要灵起来，所以，这个力量是从脚跟，从底下往外发越出来的，而神气呢要内敛。在这里，在养生过程之中，我们就能感觉到阴阳的升降出入，就会有体会，在这个体会过程之中再看病，就会有比较明晰的观察。如果对自身没有体会的话，对病人始终是理论上的东西，空着来，空里去，不会有切身的体会。浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏，这个也讲了大概就是这个意思。

我给大家留个问题，主要是叫大家对脉法的几个问题进行仔细的思索。《黄帝内经》上讲，我们搭脉搭什么？搭异常之脉象。什么叫异常？第一点，平脉就不用说了，平脉需要长时间的体会才能体会到。首先我们心中要有股和气，心中有股生生不已的和气，然后你才能把握住病人这股和气。如果你心中混混沌沌的，你想把握住常脉，不可能。你先对你自己心里的这个生机了了以后，然后对垂危的病人才能把握他微细的变化，这时候你才能知道该把握住什么。这是第一点，常脉。《黄帝内经》上讲的不是这个，它讲的是，我们搭脉的时候，三种，察独；什么叫察独？就是说，六部脉，五部脉都弦，就一部脉不弦，反而缓大，病就在此部，这是察独。浮中都是缓和的，唯独沉取带点儿涩，你就发现这个病位只能在里，这叫“察独”，就是独有一处与其他不一样。第二就是察兼，兼就是所有脉象以弦象为根本，弦缓，春天来了，但是缓中有时候可以夹杂滑，有时可以带点儿涩，有时候可以带点儿迟，就是察兼，兼夹着还带点儿什么现象，这就看每一部的脉象的兼夹。第三个，就是我要今天给大家留的问题，叫察陷下。今天不是看了嘛，少阴脉不出，陷在里面儿，太溪脉。我们三部九候，左右寸关尺六部，这六部脉象，每一部脉象陷下代表什么含义？陷下有两种，一种是不出，浮中沉都摸不见，但是你循筋按骨才能摸见，这是一种。第二种，浮中沉都能摸见一点儿，非常弱，你循筋按骨的也是很弱，一种叫不出，一种叫真正的虚陷，这是两种现象。这两种现象大家都需要回去想一下，大概会是什么情况。因为我们今天讲的脏精不能外济，想想它会是什么现象。六部，每一部出现这种现象，另外一个就是腑气不能通行内敛，这个就脉浮散不收，这就先不讲了，因为把这一半讲完，那一半你们自己思考就行了。

好，今天就讲到这儿。

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