作者：小池
来源：医学界心血管频道
抢救心源性休克的患者，究竟应该首选多巴胺，还是去甲肾上腺素？
2010年，一篇发表于NEJM上的文章似乎给出了一个可供参考的答案，指南也因此改写。在急诊领域的最新指南《2015年FICS成人心源性休克管理建议》中，明确且强烈建议应用去甲肾上腺素而非多巴胺作为维持灌注压的首选措施，这在许多方面颠覆了临床多年的用药习惯。
在指南的指导下，目前在一些大医院，已经有把去甲肾上腺素作为心源性休克抢救首选用药的趋势。
这篇发表在NEJM上的文章改写了指南
该试验纳入了1679例休克患者，随机分组为多巴胺组（858例）和去甲肾上腺素组（821例），分别使用多巴胺20 μg/（kg·min）或去甲肾上腺素0.19 μg/（kg·min），当使用上述药物仍不能维持患者的血压时，则可增加开放标签的去甲肾上腺素、肾上腺素或加压素。
该研究的主要终点是28天死亡率，次要终点包括不需要器官支持的天数和不良事件的发生率。
结果显示，两组之间28天死亡率没有显著差异(多巴胺 vs. 去甲肾上腺素52.5% vs. 48.5%，OR 1.17，95%CI 0.97～1.42，p=0.10)。但多巴胺组的心律失常事件高于去甲肾上腺素组（多巴胺 vs. 去甲肾上腺素24.1 ％vs. 12.4%，p<>）。
亚组分析显示，与去甲肾上腺素相比，多巴胺与280例心源性休克患者中的28天死亡率增加相关。
该研究得出结论：休克患者使用多巴胺作为一线升压药物，与去甲肾上腺素相比，尽管两组总体死亡率没有显著差异，但在心源性休克亚组分析中，多巴胺组有更高的死亡率和更多的心律失常发生率。 感染性休克病人或低血容量性休克病人中无此相关性。
从该研究的结论来看，孰优孰劣似乎已经一目了然了。但是，这个研究的结论是否能简单直接的应用于临床？何奔教授对此提出了质疑。
他认为，该结果的可靠性仍值得商榷。
1
此多巴胺，非彼多巴胺
多巴胺剂量已超出强心剂量范围
由于用药后的目标血压没有确定，是由管床医生随意决定的，在该研究中，多巴胺组可以被允许的最大剂量高达20 ug/（kg·min）。
按照研究方案，只有多巴胺剂量高达20 ug/（kg·min），而血压仍不能达到满意目标值时，才允许医生加用去甲肾上腺素或者其他升压药。这样，大部分分入多巴胺组的患者其接受的药物剂量已经远远地超出了强心的剂量范围。这样高浓度的多巴胺具有严重的缩血管作用。
假设该研究多巴胺被允许的最大剂量是10 μg/(kg·min)，结果还会是一样的吗?
2
因病施治or循证至上
研究结论不能简单粗暴地应用于临床
在研究对象中，心源性休克亚组在两组中分别有135例与145例，占比不到17%。而这些患者中又有部分心包填塞、肺栓塞、瓣膜病、扩张性心肌病以及其他心肺转流性疾病，真正因心肌梗死导致的心源性休克只占其中的50%左右。
何奔教授认为，对于这些这些不同机制的血流动力学改变患者，要指望从一个血管活性药物的大剂量滴定来维持血压，并且在极端的医疗状态中接受两个不同机制血管活性药物的随机分组，本身就是不人道的，甚至是违背伦理的。通过这些混杂因素众多的、不同血流动力学改变的、但通通被冠名为“心源性休克”的患者，得出两种不同作用机制的血管活性药物的所谓“好与不好”，恐怕很难适合真正的心源性休克患者。
在心源性休克这种危急状态下，是应该按照病理生理改变来用药，还是按照“循证医学”来用药？
所有左心瓣膜反流性疾病（二尖瓣，主动脉瓣反流，甚至包括室间隔破裂），首选增加外周血管阻力的去甲肾上腺素都会导致血流动力学的进一步恶化，临床上是禁忌的。
左心梗阻性疾病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄或者肥厚梗阻性心肌病，其低血压的纠正主要依赖于机械性狭窄的解除，而此时血管活性药物的作用非常有限。
心包填塞，肺梗死等前负荷不足所导致的低血压，关键也在于机械病因的解除。
心肌梗死大面积心肌损伤导致的心源性休克，其外周血管阻力往往已经代偿性增加了，再用缩血管药物增加外周血管阻力来维持血压，将使左心室的后负荷明显增加。
长期以来，休克、特别是心源性休克的抢救药物，都是需要在床边仔细地根据临床状态，根据不同血流动力学机制的药理进行组合，希望通过一种药物的简单使用来解决问题并不科学。
3
多巴胺与心律失常
房性心律失常本在意料之中
从研究结果可见，多巴胺组心律失常发生率更高，其中绝大部分是房颤。作为兴奋β受体为主的药物，在剂量增加过程中出现房性心律失常，尤其房颤增加，本身就在意料之中。然而，文中并没有提及这些患者是否入组前就有房颤，亚组中的心律失常比例以及因其而退出的比例也没有提及。
4
去甲肾上腺素与心肌梗死
药物副作用值得警惕
反观药物导致心肌梗死的比例，多巴胺组有19例（2.2%），去甲肾上腺素组有25例(3.0%)，虽没有统计学方面的意义，但去甲肾上腺素对冠状动脉的影响，导致冠状动脉收缩与痉挛是明确的。也有不少报道提示，大剂量缩血管药物的使用（例如去甲肾上腺素）可增加心源性休克患者的死亡率。
5
其他药物副作用
从另一角度佐证多巴胺剂量过大
在两组中皮肤缺血的比例，多巴胺组有5.6%而去甲肾上腺素组4.1%，虽没有达到统计学意义，但这也从另一个角度说明，该研究中多巴胺的剂量大到可以当做血管收缩剂来使用了，已经不复其“强心”的本色。
多巴胺与去甲肾上腺素二选一？
两种药不是对手，而是伙伴
在抢救心源性休克时，究竟应该首选多巴胺还是去甲肾上腺素？何奔教授认为，这两种药并不是非此即彼的关系。
心源性休克时，泵衰竭导致了心排量减低，并导致外周低灌注，此时升压是通过强心更重要还是缩血管更重要，成为大家热议的核心。其实，解决心源性休克的始动因素——泵衰竭，才能解决根本问题，此时考虑应该应用正性肌力药物纠正泵衰竭。如果应用去甲肾上腺素反而会因为过度而强大的缩血管效应致使外周阻力过高，一来增加心脏后负荷、二来肾脏灌注不足，导致肾前性AKI(急性肾损伤)，反过来间接导致心源性休克恶化。
另外一个角度来说，对于心源性休克的患者，应用多巴胺还是去甲肾上腺素，还取决于患者的CO（心输出量）与TPR（外周血管阻力）的平衡，究竟此时的维持血压因素是外周血管阻力过低还是心输出量不行？每个患者可能有不同阶段，不同的变化，需要医生根据实际情况仔细甄别，不断调整。
多巴胺与去甲肾针对的一个是CO，一个是TPR，两者不是对手，是伙伴，非要在两个不相伯仲的优势选项里企图做最优选择，一个药用到底并不合适。基于这个基础上的临床试验，也不适合临床实际，其结果也不能简单应用于临床，而应该根据实际情况，因病施治。
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