第九章   带下病

一、定义

带下病是指带下量增多，色质气味异常，伴全身或局部症状者。本病以带为名，是因带脉不能约束而致。

带下又有广义和狭义之分。广义泛指所有妇科疾病，即经、带、胎、产等多种疾病。狭义是指妇人阴道内排出白色或淡黄色稀薄或粘稠的液体，绵绵不断而下。

同时有生理、病理之分。健康女子随着发育成熟，阴道内有少量无色无臭的带下分泌，以润泽阴道，此为生理性带下。若带下量多，色质气味异常，伴有局部乃至全身症状者，即为病理性带下。

西医学的阴道炎、宫颈炎等所致的白带增多，属于本病范畴。

二、病因病机

本病主要机理是任脉不固，带脉失约。因任脉总司一身之阴液，带下为阴精所化，由任脉所主。带脉约束诸经。故当任带二脉受损，则可致带下病。而湿邪是导致本病的主要原因。临床常见病因有脾虚湿困、肾阳虚、阴虚夹湿、湿热下注、热毒蕴结等。

1、脾虚湿困：素体脾虚，或饮食所伤，劳倦过度，或忧思气结，损伤脾气，或肾虚不能温脾。脾主运化，虚则运化失司，水谷之精微不能上输以化血，反聚而成湿，湿流注下焦，伤及任带，致任脉不固，带脉失约而带下。《女科经论·带下门》引缪仲淳云：“白带多是脾虚……脾伤则湿土之气下陷，是脾精不守，不能输为精血而下白滑之物矣。”

2、肾阳失固：禀赋不足，或房带所伤，年老体虚，或久病伤肾，命门火衰，蒸腾失司，寒湿内盛，损及任带二脉而致带下。《邯郸遗稿·带下》云：“八脉俱属肾，人身带脉统摄一身无形之水，下焦肾气虚损，带脉漏下。”

3、阴虚夹湿：素体阴虚，或久病失养，暗耗阴津，相火偏旺，阴虚失守，复感湿邪，伤及任带，任带失固，而致带下。

4、湿热下注：肾脾虚而生湿，或久居阴湿之地，感受湿邪，久而化热，或七情所伤，肝气郁结，郁久化热，肝气乘脾，脾失健运生湿，湿热流注下焦，损伤任带二脉，任带失固致带下。

三、诊断要点

临床根据带下量、色、质、气味的特点，局部及全身症状，结合妇科检查及有关的辅助检查即可诊断。

1、症状：带下明显增多，不同病邪引起白带的颜色、气味各有不同。或伴有阴部瘙痒、灼热、疼痛；或兼有尿频尿痛，或有腥臭味。

2、妇科检查：外阴、阴道火急生期可见局部潮红肿胀，慢性期局部体征不明显。滴虫性阴道炎的带下为稀薄泡沫状的黄带，阴道壁可见散在出血点；念珠菌阴道炎为凝乳或豆渣样的稠厚白带，阴道粘膜附有白色膜状物。

3、辅助检查：阴道分泌物涂片检查或宫颈拭子病原体培养有助诊断。

四、鉴别诊断

1、带下呈赤色时应与经间期出血、经漏区别。

（1）经间期出血是指月经周期正常，在两次月经之间出现周期性出血，一般持续3~7天能自行停止。赤带者，月经周期虽然正常，但其出现是无周期性，也不是在两次月经之间。

（2）经漏是经血非时而下，即无正常月经周期。而赤带者，月经周期正常。

2、阴疮：阴疮溃破时虽可出现赤白带，但伴有阴户红肿热痛，或阴户结块，而带下病无此症。

3、子宫粘膜下肌瘤：当肌瘤突入阴道时，可呈脓性白带或赤白带，或伴臭味，与黄带、赤带相似，通过妇科检查可见悬吊于阴道内的粘膜下肌瘤。

带下异常在某些病中是一个症状，若见大量浆液性黄水或脓性、米汤样恶臭白带时，需警惕宫颈癌、宫体癌或输卵管癌，及时进行妇科检查和实验室检查作出诊断。

五、辨证论治

带下量、色、质、气味异常是带下病的特征。其治疗以健固任带为主要原则。

1、脾虚湿困

主症：带下量多，色白或淡黄，质稀薄，或如涕如唾，无臭，面色光白或萎黄，神疲乏力，纳少，腹胀便溏，肢肿。

舌象：舌质胖，苔薄腻。

脉象：脉缓弱。

治法：健脾益气，升阳除湿。

方药：完带汤（《傅青主女科》）

人参、白术、白芍、淮山药、苍术、陈皮、柴胡、黑荆芥、车前子、甘草

方中人参、白术健脾益气，陈皮、苍术健脾燥湿，行气和胃；白芍、柴胡疏肝解郁，升阳除湿；黑荆芥入血分，祛风胜湿；车前子利水渗湿；淮山药健脾益气，固涩止带，甘草健脾调和诸药。本方为肝脾肾三经同治之方。寓补于散之内，寄消于升之中，补虚而不滞邪，以达健脾升阳、除湿止带之效。

若气虚重者加黄芪，血虚者加当归，兼腰酸者加杜仲、续断；腹痛者加香附、艾叶；若带下日久，正虚不固者加固涩止带药，如金樱子、芡实、乌贼骨、白果、莲肉、龙骨之类；病久肾虚者加覆盆子、鹿角霜、益智仁；纳呆加砂仁、厚朴；便溏肢肿加泽泻、桂枝、仙茅。

湿蕴久化热，症见带下量多，色黄，粘稠，有臭味者，宜健脾祛湿，清热止带。方用易黄汤（《傅青主女科》）。

山药、芡实、黄柏、车前子、白果

方中山药、芡实健脾固肾，专补任脉之虚，又能利水，白果止湿除虫，车前子清热利水，黄柏清热燥湿，清肾中之火，即解任脉之热。诸药相配以健脾利湿，清热止带。

2、肾阳失固

主症：带下量多，质清稀如水，日久不止，腰酸如折，小便清长，或夜尿增多，面色晦黯，小腹和背冷感。

舌象：舌质淡，苔白。

脉象：脉沉细。

治法：温肾固任，收涩止带。

方药：内补丸（《女科切要》）

3、阴虚夹湿

主症：带下量少或多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味，阴部干燥，有灼热感，或阴部瘙痒，头晕目眩，心烦易怒，口干内热，耳鸣心悸，或面部烘热，失眠腰酸。

舌象：舌质红，苔少。

脉象：脉细数或弦数。

治法：滋阴益肾，清热除湿。

方药：知柏地黄丸（《症因脉治》）加芡实、金樱子。

熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏。

方中熟地滋阴补肾，益精生血；山茱萸温补肝肾，收涩精气；山药健脾补肺，涩精止泻；泽泻清泻肾火，防熟地之滋腻；丹皮清肝泻火；茯苓淡渗脾湿，以助山药之健运；知母、黄柏清热泻火滋阴；如芡实补脾去湿，益肾固精；金樱子固涩止带，全方共奏滋阴益肾，清热除湿之效。

若心烦失眼者加柏子仁、远志、麦冬，清心安神；兼咽干口燥甚者加沙参、玄参、麦冬、乌梅；兼头晕目眩者加女贞子、旱莲草，龙骨；带下较多者加乌贼骨固涩止带。

4、湿热下注

主症：带下量多，色黄或呈脓性，质粘稠，有臭秽，或带下色白，呈豆渣样，外阴瘙痒，小便黄短，口苦口腻，胸闷纳呆，小腹作痛。

舌象：舌苔黄腻。

脉象：脉滑数。

治法：清热利湿止带。

方药：止带方（《世补斋不谢方》）

兼肝经湿热下注，症见带下量多色黄或黄绿，质粘稠，如泡沫状，有臭气，烦躁易怒，胸胁胀痛，口苦咽干，头胀或头痛，舌边红苔黄腻，脉弦滑，此为肝经湿热下注，治宜清肝利湿止带，方用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）。

六、转归预后

带下病经过及时正确的治疗均可好转或痊愈，故预后较好。若未及时或彻底治疗，或病程迁延日久，致使邪上客胞宫、胞脉，或阴液耗损，正气虚弱，可引起盆腔炎、月经不调和不孕症等病症。若带下病日久不愈，且五色带下秽臭，伴癥瘕或形瘦者，多属恶证，预后较差。

七、其他治疗

1、外治法

（1）川椒10g，土槿皮15g，煎水坐浴，适用白色带下。

（2）蛇床子30g，地肤子30g，黄柏15g，煎水坐浴，适用黄色带下。

（3）洁尔阴泡滕片：每晚蒙塞入阴道一片。10天为一疗程。经期禁用。适用于湿热带下。

2、热熨法：适用于因宫颈炎而致带下者。用加热的熨器接触宫颈病变部。使病变组织凝固、坏死、脱落、修复、愈合而达到治疗的目的。