脑卒中吞咽功能障碍综合分析与治疗进展

脑卒中患者产生假性球麻痹，导致吞咽障碍，发病率为51％一73％。可以影响患者进食，引起脱水、水电解质紊乱和营养不良、心理障碍，甚至可以引起吸人性肺炎，严重时可因窒息而危及生命。

病变部位分布

王蕾等＊统计267例患者中：病变部位为大脑半球的有89例，其中右侧半球39例，左侧半球32例，双侧半球18例，89例患者中70例伴中枢性面瘫和(或)舌瘫；病变部位为大脑半球+内囊12例，病变部位为内囊48例，其中36例伴有中枢性面瘫和(或)舌瘫；基底神经节10例，间脑18例；病变部位为脑干的有67例其中中脑5例，脑桥17例，延髓28例，脑桥+延髓17例，67例患者中51例伴有中枢性或周围性面瘫和(或)舌瘫；病变部位为小脑的有4例，小脑脑干的有19例；脑卒中后吞咽障碍的发生以延髓、额叶、内囊多见，尤为伴有面瘫和(或)舌瘫的患者。

发病机制

传统观点认为：支配吞咽功能的后组颅神经核团受上运动神经元的双侧支配，脑干或双侧皮质延髓束受损可导致卒中后吞咽困难，单侧大脑半球病变不引起明显的吞咽困难。但目前越来越多的报道提示＊单侧半球、甚至单侧皮质下纤维的受损也可能出现吞咽困难。Daniels＊ 等研究发现吞咽障碍多见于大脑前部和脑室周围的白质部位损害，而大脑后面区域和灰质结构损害少见。半球前部(中央沟之前)损伤较后部损伤更易引起吞咽障碍，损伤单侧中央前回最下部和额下回后部可导致严重吞咽困难。一侧岛盖损伤导致岛盖综合征，会出现单侧腭肌、咽肌麻痹，使得吞咽困难。半球损害引起吞咽障碍的机制可能有2种＊：①吞咽中枢的侧“优势”化。②吞咽功能的维持需要双侧通路。研究认为，左侧半球损伤容易导致口阶段的吞咽困难，以吞咽的启动障碍为特征。而右侧半球损伤更易于导致咽阶段吞咽困难，以咽部滞留、误吸为特征。王蕾等统计267例患者中，卒中后吞咽困难的患者中病变部位在大脑半球89例，占33％，主要以额叶损害为主，其中70例伴有中枢性面瘫和(或)舌瘫无单独枕叶、颞叶损害的患者。Daniels L＊等研究表明，损伤皮质下白质区域前部使关键的皮质吞咽区域和对侧皮质、皮质下投射的联系中断，既干扰了双侧吞咽皮质之间的联系，也干扰了皮质向下的投射，导致吞咽困难。皮质延髓束损伤之后会导致吞咽的咽阶段延长，如果进一步损伤会导致主动吞咽不能，双侧皮质延髓束受损的患者食管人口部的括约肌和环甲咽肌反射亢进或痉挛，吞咽肌肉的运动不协调，可导致食物误咽入气管。丘脑卒中使咽喉黏膜感觉信息向间脑和皮质传导的上行投射通路中断，产生咽喉部感觉减退，不能感觉到进入喉咽部的分泌物及食物碎屑，使得正常的喉咽气道保护反射不能恰当地启动，加上咽肌运动障碍，导致吞咽困难。小脑和锥体外系异常也会干扰吞咽功能。脑干损伤后，与吞咽有关的颅神经受到损伤，导致咽阶段延长，表现为咽肌推进力弱，喉关闭不全，环咽肌功能障碍。临床医生不能仅凭“饮水呛咳”等吞咽困难的症状，而盲目地将这组症状定位于双侧皮质延髓束或脑干损伤，从而干扰诊断。

治疗现状

国外对于这类疾病的治疗主要采用短期静脉高能营养支持、胃管鼻饲、吞咽功能康复训练和经皮胃造瘘术等综合治疗。现国内临床多采用静脉营养支持、胃管鼻饲及中医针灸治疗等。

1.综合治疗

吴冬梅等＊使用常规康复训练，患者每日做空吞咽、面颊、唇等相关肌群训练以及促进舌的运动、颈部肌肉活动度训练、呼吸训练、咳嗽训练等，注意食物形态、进食一口量等。口腔冰刺激训练方法患者取坐位或半坐位，嘱患者张开嘴，用冰棉棒触及以前腭弓为中心，包括后腭弓、软腭、腭弓、下牙齿的咬合面及内外面、两侧面颊部、咽后壁、舌后部及整个舌面的刺激部位，应大范围、长时间的涂擦刺激部位，并慢慢移动棉棒前端，左右相同部位交替，在涂擦同时注意做好手法按摩，约30min／次，上、下午各进行1次。在空腹或餐后2h进行，避免引起呕吐，15d为1个疗程。同时用冰棉棒在颈部自上向下涂擦按摩唾液腺，2次／d，1次约10min，于麻痹一侧实施，直至皮肤发红。呛咳的处理呛咳是吞咽障碍的最基本特征，出现呛咳时，患者应弯腰，颈弯曲，身体前倾下颌低向胸，用咳嗽清洁气道，或在肩胛骨之间快速连续拍击，使残渣咳出。治疗组总有效达93.3％，较对照组的70％，有明显临床意义。

孙洁等＊康复治疗方案：①基础训练：用于重度吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练；a.咽部冷刺激与空吞咽.b.酸梅粉刺激训练；c.构音器官的功能训练。②摄食训练：a.体位；b.性质；c.一口量。③经络导平治疗。④预防误咽。⑤正确处理呛咳(人院后即开始)。数据处理分析结果康复治疗组有效率明显高于临床治疗组。

孔磊等＊高压氧结合吞咽功能康复训练方案：①高压氧治疗采用大型空气加压舱治疗，治疗压力0.2MPa，治疗时间120min，其中加压25rain，吸氧60min，吸氧中间休息5min改吸舱内空气，减压30min，每天1次，12次为1个疗程，疗程中休息3～5d。②吞咽功能康复训练病人生命体征平稳，神经系统症状不再发展48h后进行康复训练。A基础吞咽功能训练：a.颈部活动度训练：活动颈部，增强颈部肌力，利用颈部屈伸活动帮助病人引起咽下反射，防止误咽。b.口唇闭合训练：用指尖、冰块叩打口唇周围，运动方向从外侧向中间移动。c.舌肌运动训练：病人张口，将舌向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，并抵压硬腭部；若病人不能自动进行舌运动时，护士可用压舌板或汤匙在舌部按摩d.咽部冷刺激与空吞咽：使用冰冻的棉签蘸少许水轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱病人做空吞咽动作。e.屏气一发声运动：病人坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气，此时胸廓固定，声门紧闭，然后突然松手，声门大开，呼气发声。￡呼吸道训练：深吸气一憋气一咳出，目的是提高咳出能力和防止误咽；努力咳嗽，建立排除气管异物的各种防御反射。以上训练每天3次；每次lOmin一15min。训练2周待病人吞咽功能明显好转再进行摄食训练。③摄食训练A进食体位：因人因病情而异。仰卧位：病人取仰卧位靠背摇高30。，头部侧屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，辅助者位于病人健侧，此体位利于食物向舌根运送，并减少食物反流

及误吸的危险。侧卧位：采用健侧卧位，床头抬高30。，利用重力的作用使食物主要集中在健侧口腔，减少食物在偏瘫侧残留。坐位：头部前屈或颈部向患侧旋转，躯干直立，患侧手放于桌上。B食物的形态：选择密度均匀，有适当黏性，不易松散，通过咽及食管时容易变形，不在黏膜上残留的食物。采用先易后难的原则，先选用菜泥、果泥、蛋羹等最易吞咽的食物进行训练，然后逐渐过渡到固体食物。C一口量：每口食物量从3～5ml开始，逐步增加，摸索合适的一口量。D喂食时使用金属勺，每次喂1／2勺，每次进食吞咽后，嘱反复做几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食，或每次进食吞咽后饮少量的水(1～2m1)，这样既能刺激诱发吞咽反射，又能去除咽部残留食物。采用高压氧结合吞咽功能康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍，效果明显好于单纯的吞咽功能康复训练。治疗前后采用洼田饮水试验评价病人的饮水吞咽功能，参照藤岛一郎吞咽疗效标准＊评价病人对多种食物的吞咽功能，这两种评价方法同时采用能全面反映病人的吞咽功能状态。

陈艳等＊ 探讨导尿管球囊扩张治疗＊环咽肌失迟缓所致吞咽障碍，步骤如下：由医生及治疗师各一名，配合操作。首先准备14号乳胶导尿管1条、冰水约lOOml、10ml注射器1支，插管前采用l％一2％的丁卡因对患者进行鼻孔内黏膜局部麻醉约lOmin，同时检查导尿管球囊有无破损。由医生按插鼻饲管操作常规将导尿管经麻醉后鼻孔插入患者食道。确定导尿管进入食道且球囊完全通过环咽肌(一般插入长度约为28～30cm)后，治疗师用注射器抽取lOml水，向球囊内注水约6～8ml，使球囊扩张(直径约为20～25mm)，顶住针栓以防止水逆流回针筒。医生缓慢将导尿管向外拉出，直到有卡住感时，表明球囊自下向上到达失迟缓的环咽肌下缘，此时用记号笔在导尿管鼻孔出口处作标记，以作为再次扩张时参考点。嘱治疗师抽出适量水(根据环咽肌紧张程度，球囊拉出时能通过为适度，一般首次通过时球囊内水量约为1.5～2.5m1)后，医生配合患者吞咽动作，继续轻轻地缓慢向外牵拉导尿管，一旦有滑过感或阻力锐减时，嘱治疗师迅速将球囊中的水抽出。重复上述操作过程6～8次，自下而上牵拉球囊通过食道人口，充分扩张环咽肌，降低环咽肌张力。一般每天治疗1次，球囊注水量每天约递增0.5～1.Oml，术后给予地塞米松、d.糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸入，预防黏膜水肿并减少黏液分泌。患者病程、接受球囊扩张治疗次数及电视荧光放射吞咽功能检查复查结果提示早期接受球囊扩张治疗，更有利于改善吞咽功能。

赵丽等＊应用星状神经节阻滞联合早期康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍，2组吞咽障碍患者均接受常规康复治疗，包括直接训练一改善吞咽肌肌力和协调性(温度刺激、生物反馈、Mendelsohn手法、Supradotticswallowing)，间接训练一代偿方法(改变食物质地和食团大小、调整进食的量和速度、吞咽时采取特殊体位)。治疗组在上述治疗的基础上，给予星状神经节阻滞治疗，采用前侧入路穿刺法，具体操作：患者取仰卧，肩下垫枕，常规消毒，无菌操作，术者位于左侧，用左手示指、中指指尖将颈总动脉和胸锁乳突肌向外推开，在食管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方约两横指(环状软骨平面相当于第六颈椎横突)处用7号针头与皮肤垂直进针，一般患者用示指尖可触及颈椎横突，引导进针，约穿刺2～3cm触到骨质，退针少许，回吸无血即可注药。药物成分为利多卡因lOOmg，维生素B125001xg，加生理盐水至10ral。术后去枕，恢复自然平卧位，休息15min。如阻滞成功会产生Homers征。左右两侧隔日交替进行，20d为1个疗程。分别于治疗后2d和30d进行疗效评估，治疗后20d和30d2组有效率(显效+有效)比较均有显著性差异(P<0.05或0.01)。

顾巧华等＊吞咽治疗仪用于脑卒中吞咽障碍患者，采用Vocastim吞咽治疗仪进行治疗。方法：安放电极处皮肤进行脱脂处理，将治疗仪正极放在第7颈椎处、负极放在颌下与环状软骨之间，用系带固定电极片，松紧适度，启动仪器先用方波脉冲刺激后得到数值A，用三角型波脉冲刺激得到数值B，通过公式A=B／A，推断出患者吞咽肌群损伤程度。根据菜单选择T／R低频刺激，刺激时间(T)为ls，休息时间(R)为3s，电流强度因人而异，不宜过强，以免患者出现不适导致喉部痉挛，以患者适应并能见到吞咽动作为最佳，刺激同时嘱患者配合做吞咽动作。每次治疗时间20min，2次／d，2周为1个疗程，共2个疗程。显示观察组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.针灸或针灸加康复治疗

2.1针灸治疗针灸治疗脑卒中后吞咽障碍疗效显著，可改善患者的吞咽功能和升高血氧饱和度，明显减少误吸，降低疾病危险性。其针法有项针、舌针、体针、芒针等多种方法。

2.1.1项针研究发现，以颈部腧穴解剖为基础的多针深刺法可以明显改善卒中后吞咽困难的咽阶段障碍。白晶等＊研究结果显示廉泉加旁廉泉多针深刺比单一廉泉穴浅刺或深刺法更有效地改善病人的吞咽困难症状，治愈率高。王凤艳等以项针为主治疗假性球麻痹吞咽障碍，有效率为97.73％。x线透视研究发现项针治疗可明显缩短食物通过口咽部的时间，显著改善吞咽功能，且误吸、肺感染、鼻饲、辅助进食疗后比治疗前明显减少，而自主进食显著增加。

2.1.2舌针李骁飞等＊以快速点刺金津、玉液、舌謇、舌柱等穴出血，出血量2～3ml，同时配合向舌根方向针刺上廉泉1～1.5寸。与对照组(风池、翳风、丰隆、通里、三阴交)相比，治愈率和有效率均较高(P<0.05)。李勇等＊选取舌体上的心穴、脾穴、肾穴，用1～1.5寸毫针快速进针，进针1～2min，拇指向右大弧度捻转12次，最好出现舌体抽动，不留针。2个疗程后愈显率达81.25％。

2.1.3体针彭华容＊ 以针刺背俞穴为主治疗中风后吞咽障碍，取心俞、肝俞、脾俞、肺俞、肾俞、舌三针、风池、完骨。舌面及金津、玉液点刺放血，量约lml，每日1次，10次为1个疗程，有效率为85％。王素榇等＊采用针刺奇经八脉，通过奇经八脉的渗灌调节气血，溢蓄正经脉气的功能来调节人体气血平衡以达到治疗吞咽困难的目的。取穴以双侧列缺、照海、内关、公孙、风池、风府、廉泉，配金津、玉液点刺放血及咽后壁点刺。3周后，痊愈率为35.7％，有效率为90.5％。

2.1.4芒针＊陈幸生等＊以芒针治疗假性球麻痹吞咽障碍。主穴取天突、全知、鸠尾、廉中；配穴取足三里透三阴交。治疗组愈显率为62％，而对照组(取廉泉、内关、通里、金津、玉液)为24％(P<O.05)。

2.1.5电针粟漩等＊ 选取督脉在头颈部的要穴风府、哑门、大椎、百会、上星、人中等进行通督调神电针疗法。针刺得气后哑门与水沟、风府与百会、大椎与上星之间分别接脉冲电治疗仪正负电极，通电30rain，15d为1个疗程。2个疗程后，愈显率为60％，比吞咽训练组且并发症及不良反应较少。

2.2针灸加康复训练＊于秀等＊选取颈项部风池、风府、哑门、供血、廉泉、外金津玉液、吞咽、舌中、人迎进行针灸，同时给患者以冰刺激、舌操、摄食训练等康复方法，2个疗程后比单纯康复训练组治愈率高。盛佑祥等＊将60例脑卒中吞咽障碍患者分为观察组和对照组。对照组给予吞咽治疗仪、基础吞咽功能训练和进食训练，观察组在对照组的基础上给予上廉泉及两侧旁廉泉电针治疗。有效率观察组为87.5％，对照组为64.3％。对卒中后吞咽障碍的患者进行综合治疗可以弥补各种方法的不足，比单独的针灸治疗、康复训练治疗更为有效，可以明显地改善吞咽功能，减少感染等并发症，预防营养状况恶化。

小结

综上文献可知，近年来，多种康复手段应用于吞咽障碍治疗，给患者带来或多或少的受益和希望，鉴于有些方法难于在各级医院普及，临床疗效报道不统一且多属于个人的临床观察总结，缺乏大样本、多中心的随机对照临床研究。今后应加强大样本的临床研究，寻找简、便、验的治疗方法，探讨治疗作用机制，发挥中西医结合治疗中风后吞咽障碍的优势，为病人服务。