人体上肢及手部功能具有精细、复杂的特点，脑卒中后功能恢复不尽如人意，尤其是精细功能恢复较差，严重影响患者的生活质量[1]。脑卒中发病初期，69%-80%的患者存在上肢功能障碍，发病后3个月，仍有37%的患者存在上肢及手精细动作控制力下降等问题[2]。目前，针对偏瘫患者上肢及手功能障碍的康复训练方法较多，临床效果不理想。中风针刀康复术是笔者经过数十年临床研究，吸收康复医学、针刀医学精华，首创设计并逐步成熟的针刀微创治疗技术，对脑卒中引起的痉挛，上肢和手功能障碍、异常步态、吞咽障碍、言语障碍等功能障碍有完善的解决方案，临床效果显著。本研究在常规康复治疗脑卒中偏瘫患者基础上，采用中风针刀康复术对其肩肘关节肌肉、前臂旋转肌肉、腕手屈曲、背伸肌肉进行松解治疗，并观察治疗前、后患者上肢功能改善情况。
对象与方法
一、研究对象
选取2012年7月至2014年9月在郑州市中医院康复科和脑病科住院治疗的脑卒中患者72例。入选标准:①符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准[3];②首次脑梗死或脑出血，并经CT或M RI检查证实;③改良Ashworth评定瘫痪肢体肌张力>2级并且<4级。④意识清楚、检查合作，无严重的言语障碍和认知障碍，简易精神状态量表(mini-mentalstate examination , MMSE)评分>15分; ⑤既往无脑器质性疾病及精神障碍;⑥年龄50一72岁;⑦病程在4周一1年之间;⑧患者均签署治疗知情同意书。排除标准:①存在心,、肝、肺、肾等重要脏器严重疾病;②不配合研究，中途退出者。采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，每组36例。2组患者性别、年龄、病程、并发症等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。
表1 两组患者一般资料比较
组别 年龄(岁) 病程(周) 性别 糖尿病 高血压病
(
治疗组 55.7±7.9 5.04±0.15 20 16 7 22
对照组 56.2±1.8 4.98±9.72 19 17 8 21
二、治疗方法
2组患者均接受神经科常规药物治疗及护理，患者生命体征稳定后即开始进行康复训练，所有训练均由专业治疗师以“一对一”的方式开展，2组患者均接受常规康复训练，治疗组在此基础上实施中风针刀整体松解术治疗。
1.常规康复训练方案[4]:采用神经发育促进技术，以Bobath技术为主，配合本体感觉神经肌肉促进疗法(proprioceptiveneuromuscular facilitation,PNF)循序渐进反复训练，按照姿势、正确性、速度、适应性、耐力的顺序，先近端后远端进行训练。训练时，先做肩、肘、手各关节运动的组合运动，然后逐步将重点转移至单关节运动，如控制关键点、反射性抑制模式、促进姿势反射、感觉刺激、姿势控制和以任务为导向的运动控制训练等。上述训练每日2次，每次45 min，每周5d，其余时间由家属协助其训练，共训练6周。
2.中风针刀康复术松解治疗[5]
针刀松解患侧上肢肩、肘、腕、手指各结合部的条索瘢痕和高张力点。
（1）体位 仰卧位。
（2）体表定位 相关肩胛带和上肢骨、腕、手软组织附着处。
（3）消毒 在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。
（4）麻醉 用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药1ml。
（5）刀具 Ⅰ型4号直形针刀。
（6）针刀操作。
分次进行，根据病人体质情况，1~2次/周。
①第1次针刀松解胸大肌的起至点，即胸肋部起止自胸骨前面和第一~六肋软骨，肱骨大结节嵴。②第2次针刀松解肱二头肌短头的起点，在喙突顶点定点。③第3次针刀松解肘关节前侧肱二头肌腱和腱膜的粘连瘢痕 ，在肘关节前侧肱二头肌腱外侧定点。④第4次针刀松解旋前圆肌起止点，在旋前圆肌的起止点处定点。⑤第5次针刀松解腕掌掌侧韧带起点 ， 在腕掌侧中部定位。针刀松解刀口线均与肢体纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程进针刀，从定位处刺入，经皮肤、皮下组织，达硬结处，纵疏横剥3刀，范围12.5px。
三、评定方法
治疗前及治疗6周后进行疗效评定，采用Fugl-Meyer量表( Fugl-Meyer assessment, FMA)上肢运动功能评分、改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI)、手指功能评分比较评分，对2组患者康复疗效进行评定。所有参与评定的医生均经过专业训练，同一患者训练前后的评定由同一医生完成。
四、统计学分析
采用SPSS 17.0版统计学软件进行数据处理，数据以均数±标准差（
结 果
治疗前，2组患者FMA上肢运动功能评分、MBI及手指功能评分比较评分比较，组间差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前组内比较，2组患者治疗6周后FMA上肢运动功能评分、MBI及手指功能评分比较评分均大幅度提高，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗6周后比较，治疗组FMA上肢运动功能评分、MBI及手指功能评分比较评分均较对照组高，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2、表3、表4 。
一、两组治疗后上肢能力评分比较 （见表2）
表2 两组治疗后上肢能力评分比较(分)（
| 组别 | 例数 | 治疗前 | 治疗后 |
| 治疗组 | 36 | 7.98±0.207 | 31.57±1.793 |
| 对照组 | 36 | 8.02±0.164 | 23.49±0.725 |
注：治疗前后组内比较：治疗组：t=5.8206,P<0.01；
对照组：t=3.4750,P<0.01。
治疗后组间比较：t=5.6031，P<0.01。
如表2所示：经t检验，在治疗前后组内比较中，两组评分差异有显著统计学意义（P<0.01），提示两组在改善上肢能力方面均有较好疗效；治疗后组间比较，评分差异有显著统计学意义（P<0.01），提示治疗组在改善上肢能力方面优于对照组。
二、两组治疗后日常生活活动能力评分(ADL，Barthel指数)（见表3）
表3 两组治疗后日常生活活动能力评分比较(分)（
| 组别 | 例数 | 治疗前 | 治疗后 |
| 治疗组 | 36 | 15.14±1.49 | 39.18±0.46 |
| 对照组 | 36 | 14.96±1.90 | 27.95±1.98 |
注：治疗前后组内比较：治疗组：t=11.7592,P<0.01；
对照组：t=8.6481,P<0.01。
治疗后组间比较：t=4.5976，P<0.01。
如表3所示：经t检验，在治疗前后组内比较中，两组评分差异有显著统计学意义（P<0.01），提示两组在改善日常生活活动能力方面均有较好疗效；治疗后组间比较，评分差异有显著统计学意义（P<0.01），提示治疗组在改善日常生活活动能力方面优于对照组。
三、两组治疗后手指功能评分比较（见表4）
表4 两组治疗后手指功能评分比较(分)（
| 组别 | 例数 | 治疗前 | 治疗后 |
| 治疗组 | 36 | 12.88±1.903 | 27.82±1.743 |
| 对照组 | 36 | 13.10±0.108 | 21.01±1.102 |
注：治疗前后组内比较：治疗组：t=10.8635,P<0.01；
对照组：t=7.3640,P<0.01。
治疗后组间比较：t=5.0164，P<0.01。
如表4所示：经t检验，在治疗前后组内比较中，两组评分差异有显著统计学意义（P<0.01），提示两组在改善手指功能方面均有较好疗效；治疗后组间比较，评分差异有显著统计学意义（P<0.01），提示治疗组在改善手指功能方面优于对照组。
讨 论
正常大脑运动皮层约1/3的面积是用来控制上肢的，脑卒中患者上肢及手部功能恢复困难，其功能恢复关系到患者的预后及生活质量，开展上肢及手部功能训练对患者的功能恢复十分重要。中风后一般约在发病后3周左右可出现明显的痉挛，修订的Brunnstrom偏瘫运动功能康复评定是Ⅲ期或Ⅳ期，上肢肩关节出现内收、内旋，肘关节是屈曲，前臂旋后，腕关节屈曲、尺偏，手指表现为屈曲、内收; 痉挛状态不能得以纠正，长期制动和组织相对缺氧会引起肌肉肌腱长度改变和组织纤维化，导致疼痛、水肿，甚至肌肉萎缩及掌指关节囊挛缩等问题，最终造成不可逆的残疾。大部分中风后遗症停留在此期，严重影响到中风偏瘫患者的康复效果[6]。现代康复中，临床上缓解痉挛的方法主要包括：口服药物，封闭治疗(A型肉毒毒素注射等)，手术治疗，康复手法治疗，矫形器应用，针灸等，均因缺乏持久的疗效或者费用较高而无法普及，大部分患者经治疗后仍不能恢复至理想水平。
中风针刀康复术是笔者经过数十年的临床研究，从改善和提高脑卒中患者功能的角度，充分吸收康复医学、针刀医学精华，融合解剖学、运动学、生物力学、中医学的技术成果，设计并逐步成熟的针刀微创治疗技术，应用于临床，获得良好的疗效。朱汉章认为慢性软组织损伤疾病的根本病因是人体的动态平衡失调。针刀治疗慢性软组织损伤的主要作用是松解粘连、挛缩、瘢痕和堵塞[7]。吴绪平、张天民提出弓弦力学解剖系统和网络状病理构架，是慢性内脏疾病、慢性软组织损伤、骨质增生的物质基础[8]。中风针刀康复术治疗目的是设计相应的微创针刀术式， 通过针刀松解粘连、瘢痕、条索和高张力点、平衡主动肌与拮抗肌之间的肌张力，促进共同运动向分离运动转化，抑制与控制痉孪模式，建立正常运动模式[9」。实现了全身多部位畸形同部治疗，调节人体脊柱和多关节的力学系统平衡，调整肢体力线，促进局部血液循环，加速新陈代谢，让人体能够按照生理需要重建新的力学平衡，达到较好的运动控制，充分体现了人体的自我修复和自身调节能力，提高治疗效果。
本研究采用中风针刀康复术对脑卒中后上肢精细功能障碍进行干预，针刀治疗介入时机为四周和一年之间，其更注重于肩、肘、腕、手部精细功能的恢复。研究显示，良好地控制肩关节和肩胛带姿态及肘、腕的运动，有利于提高脑卒中患者上肢姿势的平衡性和稳定性，提高抓握能力和手指精细动作【10】，从功能解剖学来看，上肢屈肌的主要分布在上肢的前、内侧，上臂是内收肌群和内旋肌群，肘关节处屈肌是前臂旋前肌群和屈肌群，在腕和指处是屈肌群。触诊喙突顶点、肘关节前侧肌腱及肱二头肌腱膜、旋前圆肌起止点、腕掌掌侧韧带起点处有压痛、条索、瘢痕和高应力腱性组织点，通过针刀整体松解术，促使肩胛带活动，明显降低上肢屈肌张力，促进分离动作的出现，有效改善肩部全范围活动，肘和腕的屈曲伸展，对保持偏瘫上肢各关节的正常关节活动度、预防肩手综征以及促进上肢功能康复有着重要意义。中风针刀康复术较好的解决上述康复中的难题。经过6周的康复训练后，2组患者的FMA,MBI及手指功能评分显著增高(P<0.01)，且治疗组的各项指标评分较对照组高(P<0.01)，提示针刀中风针刀康复术可有效改善脑卒中患者上肢及手部精细协调功能，提高其ADL能力。
综上所述，在常规康复训练基础上实施中风针刀康复术，对脑卒中患者上肢及手部功能恢复具有重要作用，随着康复医学发展，中风针刀康复治疗技术会更多地应用到脑卒中康复中来，我们要遵循因人而异、早期介入、循序渐进、持之以恒的原则，采取多种综合康复措施，制定科学合理的康复治疗方案，尽量达到最佳的康复效果。
参考文献
[1]梁大佳，吴小平，曹锡忠.手抓握强化训练对脑卒中偏瘫患者上肢功能及日常生活活动能力的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2012,34(3);227-229.
[2」朱琳，宋为群，张肉，等.优化运动技巧的康复训练对卒中后上肢功能恢复的作用[J].中国脑血管病杂志,2013,10(1);23.
[3]黄如训，梁秀龄.临床神经病学[M].北京:人民卫生出版社，1999.259-261.
[4」燕铁斌.物理治疗学[M].北京:人民卫生出版社，2008;279-282.
[5]吴绪平，张天民.针刀医学临床诊疗与操作规范 [M].中国中医药出版社，2012;128-129.
[6]刘维红. 手部矫形器分指板对脑卒中早期患者手功能恢复的影响[J]. 中华物理医学与康复杂志，2014,36(5);399.
[7」朱汉章,柳百智.针刀临床诊断与治疗. 2011；13-18
[8」吴绪平，张天民.常见内科疾病针刀治疗与康复2010；5-27
[9] 陈莉 ,对中枢性瘫痪患者抗痉孪针灸处方的设计[J]中国针灸，2004,24(9):140一142
[10」于健君，胡永善，吴毅，等.社区康复干预对脑卒中患者日常生活活动能力的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2008,30(4);260-264.
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