大黄黄连泻心汤治痞机理新识

《伤寒论》中大黄黄连泻心汤为治痞名方，可祛火热壅滞之痞，该方言约而旨远，开后世治痞之法门，备受推崇。大黄、黄连、黄芩气味俱厚沉重浊，药力趋下，但大黄黄连泻心汤却可祛上焦之痞，要义之一在于该方煎煮方法独特，仲景在《伤寒论》第154条方后注：“以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。”《金匮要略》所载泻心汤与大黄黄连泻心汤组成一致，但煎煮方法迥异，故前者可治邪火内炽、迫血妄行，后者可祛火热之邪所致痞证。大黄黄连泻心汤独特的煎煮方法是两者区别的关键所在，亦是该方治痞取效的关键因素之一。综上，对大黄黄连泻心汤治痞机理的认识应从探讨“麻沸汤浸渍”着手。

一、“薄其昧”非“去其昧”

大黄、黄连、黄芩都是苦寒、性阴沉降之品，浓煎则直趋于下，故仲景“以麻沸汤二升渍之”，并强调“须臾绞去渣”，恐其久煎助苦寒趋下。仲景采用麻沸汤浸渍法，取其清轻之气以发挥泄痞之功效，历代医家多归纳为“取其气、薄其味”。“取其气”方可不直走肠胃，避免药过病所。故《本草思辨录》言：“大黄黄连泻心汤之大黄，以麻沸汤渍之而不煮，欲其留恋心下也。”徐灵胎亦言：“此用法之最奇者，不取煎而取泡，欲其轻扬清淡，以涤上焦之邪。”可见，历代医家对仲景麻沸汤“取其气”甚为推崇。“薄其味”是历代医家归纳大黄黄连泻心汤特殊煎煮方法效用的另一方面，大黄、黄连、黄芩3药苦寒气味厚重，尤以大黄为甚，走肠胃而具有泻下作用，苦寒直折，对于治疗心下的痞证，当浊药轻投，故仲景“薄其味”。但“薄其味”之内涵医家多认同为“去其味”，如王晋三言：“以汤渍其须臾，去滓，取其气不取其味。”诚然，“去其味”方可避免苦寒直折，但笔者认为仲景用此法煎煮是否弃大黄、黄连、黄芩之苦寒值得商榷，“薄”是“弃其味”还是适当“取其味”值得探讨。

《神农本草经》序录云：“药有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、热、温、凉四气。”假若“取其气”，可取其“寒”，寒可祛热，此无异议；“取其气”，亦有取其清轻之气，仲景所云：“渍之须臾”，强调“须臾”，因浓煎则厚重，厚重则直下，直下则非所治。如果“薄其味”意为“去其味”，意在去大黄、黄连、黄芩之苦，那么仲景去上述3药之苦，又为何独选苦寒之大黄、黄连、黄芩，弃辛寒、甘寒不用，颇有深意，值得思考。《(伤寒论)求是》解惑道：辛寒主散，适用于无形散漫之热，痞症乃邪热内聚，故不用。甘主滋，甘寒腻滞，有恋邪之弊。苦主燥，能直折壮火，清泄内聚之热，所以宜用苦寒。可见，仲景用苦寒之大黄、黄连、黄芩乃颇有深意，正是需其“苦”，需其“味”。

综上，仲景言：“以麻沸汤二升渍之，须臾绞去渍，分温再服。”其意在“取其气，薄其味”。但“薄”乃量之变化，或非“去”之质的变化，值得探讨。

二、“薄其味”仍蕴含“苦寒直折”意味

大黄黄连泻心汤用大黄、黄连、黄芩祛痞，并且如前所述“薄其味”或非“去其味”，大黄黄连泻心汤“苦寒”之味仍存，那么其“直折”之特点得以窥见，“直折”字将该方“苦寒”的特点跃然纸上。大黄黄连泻心汤透出“直折”之特点，升降之间，病邪则祛，阴平阳秘。

同时，《伤寒论》中，因热致痞，栀子豉汤证颇似。当痞证涉及上焦胸膈部位者，如《伤寒论》第78条：“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”第79条“伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”从这两条文中可以体会到此病变部位虽在胸中，同时也关系到“心下”，中焦脾胃亦当有“痞”感。此证如果用治上焦宣通肺气，常使中焦痞塞之感随之而消。值得注意的是，栀子、淡豆豉亦苦寒，《本经》云：“栀子气味苦寒，主五内邪气，胃中热气，面赤。”《别录》谓：“淡豆豉气味苦寒.治伤寒头痛寒热.烦躁满闷。”虽皆有苦寒之性，但“宣折”为其重要特点。栀

子苦寒，但性宣散，能泄六经之热，通三焦气郁，以“宣”见长，同时宣中有清；淡豆豉辛苦微寒，以“辛”见长，辛者，宣而能开，透邪外达。苦宣透散，宣郁清热，使邪祛郁开，从而遏制热邪向纵深发展，谓之“苦宣折热”。通过“宣散”将郁闭之郁热透达，栀故子豉汤之除痞，实为宣郁清热，以“宣散”为特点。

从前文分析来看，大黄黄连泻心汤苦寒之性仍著，尤以“苦”为甚。成无己言：“泄其热者，必以苦为主”。大黄黄连泻心汤能“直折”祛邪，此亦符合“火性炎上”的病邪特点，升降之间，病邪则祛，阴平阳秘。栀子豉汤，“宣散以透热”，邪祛神安，阴阳调和，此符合“邪热郁闭”之特点。栀子宣散苦寒，即可清透郁热，又可导热下行；豆豉味辛微苦寒，其昧轻，宣中有降，二者配伍，以“宣散”为主。两方对比，足见仲景遣方用药之细腻。以方测证，通过对比，佐证了大黄黄连泻心汤运用麻沸汤“薄其味”亦非“弃其苦”，“苦”乃大黄黄连泻心汤“麻沸汤浸渍”后仍具有的特点。

三、由“苦寒直折”探求治痞机理

大黄黄连泻心汤治痞，已为历代医家所认同，但结合临床，结合大黄黄连泻心汤“苦寒直折”之治法，此“热”颇似“火”。假若为火邪，则更能佐证“麻沸汤浸渍”非“去其味”，因《本草问答》日：“苦者火之味也，而味之苦者均不补火，反能泻火”。可见，苦能泄火，仲景用苦寒之大黄、黄连、黄芩并通过“麻沸汤浸渍”颇有深意。

“火”与“热”是两类近似的病邪。“火”与“热”同属阳邪，故有“热为火之渐，火为热之极”之说[2]。火邪、热邪在性质与致病上有很大的相似性，但区别亦当厘清。假若正常的生理状态为“温”，则“热”是指超出了正常生理状态的“温”而出现的一种病症[3]。如微热，壮热，脏腑之热等，是一种病症状态。从两者病机来分析，火性炎上，“其逆冲上”，甚至出现“热之极化”的“神志异常”，而“热”无此类症状，区别甚为明显。可见，“火”与“热”之间，区别在于前者“火性炎上”，治法上往往“以苦泄之”；后者“热性弥散”，可清、可宣、可散。

《(伤寒论)求是》言：“大黄黄连泻心汤临床多用于治疗患者吐血、衄血，眼目赤肿、口腔生疮等。”此等症状多符合“火性炎上”之特征，可见大黄黄连泻心汤症应偏于火邪为患。正如王肯堂在《证治准绳》所言：“则是受病之脏者，心与脾也。因而佛郁雍塞不通为痞者，火与湿也。”可见，大黄黄连泻心汤证应为火痞，其性炎上，常见患者兼有牙疼、头疼、衄血等症，故用大黄‘、黄连、黄芩苦寒泄降，直折其火邪。火痞于心下，浊药轻投，取其清扬之气，故可祛火痞。那么，为何“去其味”后亦能祛火?《(伤寒论)求是》又为何选用大黄黄连泻心汤治疗“火性炎上”之病症?答日大黄黄连泻心汤“麻沸汤浸渍”令其“薄其味”，但并非“去其味”，“薄”非质变，却是量变，仍可“直折祛火”，泻火消痞。可见，大黄黄连泻心汤证实为火邪为患，或是火痞。

大黄黄连泻心汤为苦寒直折火邪，临床上该汤证火、热之邪表现不同，火为热之极，火为热之结。汤证所针对病证蕴含热结在其中，火邪在“量”上胜过一般热邪，虽为无形之邪，但有“成形”之嫌，故三黄同用，以寒直折火邪，以苦降助胃气通降，同时攻欲成之热结，因此，所治痞证为火痞实证，且火邪有向有形结滞发展的趋势。因病位偏中焦，不用清宣之法，虽火邪为患，但因火邪“量”的差异，不用煎煮法，煎煮后苦降之性加强，不利于中焦火热祛除。

临证时该方对火热病邪所致的痞证确有疗效，大黄黄连泻心汤泻心实则在于泻胃，用药苦寒，取苦降以助胃的通降之功，取寒以清火，故临床应用以胃土偏盛，火热实证为主，证见舌质红，老舌，苔黄或黄腻，脉浮数有力。火热实证病位偏重中焦，宜清降(通)，偏重上焦，宜清宣，偏重下焦，宜清下。从临床角度常用来治疗火热导致的胃、肺及肝胆相关的病证，如胃痛、肝炎、出血、咳喘、皮肤病等，且苦能燥湿，还可用于火热之邪兼加湿邪的病证。柴剑汲等的研究亦证实大黄黄连泻心汤对热模型胃黏膜损伤有显著的防治作用。

同时，病案亦有报道该方治疗火邪致痞。路军章等认为大黄黄连泻心汤出自《伤寒论》，原治“心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，即火热邪气结于中焦，胃气不和而致的“火痞”或“火气痞”，后世用治中上焦火热之证如吐血、咯血、衄血等均有良效。

值得注意的是，大黄黄连泻心汤所祛火热之痞与《金匮要略》所述泻心汤泻火泄热不可等视之。前者着重于痞证，后者着眼于心火亢盛所致血证。前者浸渍法重在“取其气，薄其味”，防直下败胃，治疗中焦气机闭塞，升降失常的火热所致之痞；后者煎煮味厚，苦寒之性重浊，直泻火热。不同煎煮方式反映出两者差异，前者病证轻，火邪呈欲结之势，病位偏上焦，苦寒直折清热防火热之结；后者病证重，苦寒直泻火热，用火热之结已成，病位偏中焦，故应厘清。

综上，仲景大黄黄连泻心汤用“麻沸汤浸渍”甚有深意，“取其气，薄其味”，值得深入探讨，亦有启发，当今同质化的汤剂煎煮方法能否发挥方剂的个性化的疗效值得思考，特别是对于相对少见的特殊煎煮方法下汤剂之“质”与“量”的微妙变化值得探析。同时，方证相应体系之“方”应包含方剂煎煮方法差异等所至的内涵变化，方可言约而旨远，富有精义。临证亦需根据药物性味功能及病症特点采用相应的煎药及服用方法，三因制宜，方可效如桴鼓。《伤寒论》所载方剂，亦多如此，仅从大黄黄连泻心汤一方即可窥仲景诊断立法之细腻，遣方用药之精妙，实乃后学之典范。