中西医结合推进冠心病血糖防治

为了迎接即将在广州召开的由中国中西医结合学会心血管病专业委员会主办的第八次“全国中西医结合心血管病学术会议”的到来，来自中国中医科学院、广州中医药大学、复旦大学附属华山医院等研究机构的专家们日前齐聚北京，就西医治疗心血管疾病的先进方法，我国传统医学治疗心血管疾病的学术理论，进行了一次内容丰富的学术交流。专家们纷纷表示：希望通过广泛的学术交流，让中西结合的理念深入到心血管疾病的治疗当中，让科学有效的治疗方法在心血管

疾病的防治中发挥更好的作用，同时调动广大中青年学者的科研积极性。本期我们节选有关专家的精彩学术演讲内容，希望能为广大心血管医生带来一些启迪。——编者按

目前我国糖尿病患者人数达到4000万，且正以每年0.1%的速度增长。预计到2025年，我国糖尿病患者人数将达到4650万，而糖尿病前期人数将达到5400万。糖代谢异常所造成的社会危害极大，心脏病变是糖尿病患者中最严重而突出的问题。据统计，糖尿病患者的死亡80%是由于心血管疾病所导致，而这其中大部分是由冠心病引起的。2006年《冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识》的出台，给我国心内科医生的临床诊治工作提出了新的要求，即临床医生应该关注冠心病患者合并高血糖的情况，重视糖尿病早期筛查和干预，及早发现并处理高血糖，全面控制危险因素，从而有效防治心血管疾病。因此，积极推进冠心病血糖防治成为中西医结合心血管科医生的重要使命。

▲冠心病与糖尿病并发率高

糖尿病性心脏病是指糖尿病患者所并发或伴发的心脏病，是在糖、脂肪等代谢紊乱的基础上所发生的心脏大血管、微血管及神经病变。糖尿病性心脏病所包括的范围较广，有糖尿病性冠心病、糖尿病性心肌病、微血管病变和植物神经功能紊乱所致的心律及心功能失常等,其中以冠心病多见。

冠心病与糖尿病的关系非常密切。研究表明，2/3的冠心病患者同时合并有糖代谢异常。这是因为冠心病与糖尿病有着共同的发病“土壤”——胰岛素抵抗。据统计，糖尿病患者合并冠心病的比率达33.6%～43.6%，欧美糖尿病患者75%死于心血管并发症，其中2/3死于冠心病。糖尿病所致冠心病的临床特点是发病率高、发病时间提前、病情进展迅速、病情较严重。女性糖尿病患者由于绝经期前冠脉的保护作用降低，使发病年龄明显提前。45岁以下糖尿病患者死于心脏病者比非糖尿病者高10～20倍。糖尿病所致冠心病患者心律失常发生率高，静息时心动过速（心率>90次/分），常出现房性、室性心律失常；心绞痛不典型；无痛性心肌梗死发生率高，心梗范围广；心衰发生率高，猝死发生率也增加；冠状动脉多支栓塞发生率高，溶栓效果差。糖尿病心肌梗死的死亡率可高达40％左右，患者发生心肌梗死后5年存活率仅为35％左右。糖尿病患者冠状动脉病变范围较非糖尿病患者广泛，加之常同时合并心肌病变，故心肌缺血、缺氧程度均较非糖尿病患者严重，病变进展快、预后差，是糖尿病患者死亡的重要原因之一。因此，1999年，美国心脏学会明确提出了“糖尿病是心血管疾病”的口号。2001年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ（NCEP-ATPⅢ）将糖尿病列为冠心病的等危症。2004年的修订版仍支持将糖尿病患者列入高危范围。由于冠心病和糖尿病在很多患者中是同时存在的，糖尿病会使冠心病的预后明显变差，因此及早防治糖尿病具有重要意义。

▲冠心病患者应进行糖耐量检查

随着对空腹血糖和负荷后血糖病理生理和临床意义的认识的深入，人们逐步认识到，在糖代谢异常的诊断中，空腹血糖的特异性好，而负荷后血糖的敏感性高。在预测心血管事件、心血管死亡、总死亡危险方面，负荷后血糖占优。空腹血糖主要反映β细胞基础胰岛素分泌功能的状况和肝脏胰岛素抵抗的程度，负荷后血糖主要反映餐后β细胞早相胰岛素分泌的功能和外周（肌肉、脂肪组织）胰岛素抵抗的程度。如果仅测空腹血糖（FPG），会漏诊2/3的高血糖人群。2003年11月，美国糖尿病学会（ADA）将正常FPG的诊断切点由6.1毫摩尔/升下调到5.6毫摩尔/升。欧洲心脏调查分别采用FPG6.1毫摩尔/升和5.6毫摩尔/升作为FPG诊断切点对数据进行再分析。结果显示，采用FPG6.1毫摩尔/升作为诊断切点，则漏诊64%的高血糖；如果采用FPG5.6毫摩尔/升作为诊断切点，还漏诊48%的高血糖。这表明，即使FPG诊断切点作了调整，仍需做口服葡萄糖耐量试验（OGTT），以提高诊断高血糖的效率。

2006年，中国医师协会循证医学专业委员会推出了《冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识》，由心血管专家胡大一教授，内分泌专家潘长玉教授牵头的“中国心脏调查”研究显示：①中国冠心病患者糖代谢异常患病比例(包括糖尿病前期和糖尿病)约为77%；②单纯检测空腹血糖会漏诊80%以上的新诊断糖尿病前期和糖尿病患者，空腹血糖<7.0毫摩尔/升的冠心病患者都应该接受OGTT检测。“中国心脏调查”提示我国冠心病患者糖代谢异常的情况及危险性决不亚于西方人群。现阶段临床工作中对糖尿病的诊断率还很不够，60%～80%的人处于糖尿病或者血糖代谢紊乱的状态中而未被诊断，存在大量漏诊现象。冠心病患者是糖尿病的高危人群，应该常规接受OGTT检测。

▲发挥中西医防治优势

糖尿病性心脏病的始动环节是高血糖，所以预防和控制糖尿病是减少冠心病发生的途径之一。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）提示，反映平均血糖的指标——HbA1c每降低1%，糖尿病相关死亡就降低21%，心肌梗死降低14%。控制糖尿病性冠心病的关键是加强宣传和教育，提高患者的自我保健能力；积极控制危险因素，如高血压、高血脂、高体重、高胰岛素血症等；早期发现糖尿病，及时严格控制

血糖，纠正糖代谢紊乱；纠正高脂血症，少吃动物脂肪及含胆固醇高的食物，控制高血压＜130/80毫米汞柱；酌情服用降脂药物、降压药物、扩冠药物和抗凝药，适当进行体育活动。对糖尿病患者尤其要警惕无痛性心肌梗死，发生急性心梗及心衰时，及时送医院治疗。对于冠心病伴或不伴有“三多一少”症状的患者，均应排查糖尿病，以免漏诊原发病。

糖尿病伴发或并发冠心病者，中医学将其称之为“消渴病心病”，认为本病属本虚标实、虚实夹杂，气阴两虚为本，瘀血、痰浊阻滞心脉为标。本病初起为心之气阴两虚；继之为心之气阴两虚兼夹血瘀；最后导致心之阴阳两虚，水气内停，甚则阴阳剥脱而亡。中医药对糖尿病合并冠心病患者有一定的临床疗效，临证常选用活血化瘀、益气养阴、健脾补肾为主的方药。中成药可选用复方丹参片、丹参滴丸、通心络胶囊等，心绞痛发作可服速效救心丸。糖尿病性冠心病的治疗虽然在各阶段都有其治疗特点，但是心之络脉的瘀阻却是时刻在发展着，久病入络，心之络脉阻滞和络虚不荣是糖尿病性冠心病的重要病理转机。因而，从“扶正”与“通络”论治是本病的基本治则。