本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2019年8期885-889页
作者:袁航,张远丽,张丽丽,李爱华,张师前
作者单位:1.山东大学齐鲁医院妇产科,山东 济南 250012;2.聊城市人民医院妇产科,山东 聊城 252000
通讯作者:张师前,电子信箱:r370112@126.com
1 病理学与分子生物学部分
1.1 “子宫外”高级别浆液性癌(high-grade serous carcinoma,HGSC)起源部位确定标准 共识观点:绝大多数“子宫外”HGSC起源于浆液性输卵管上皮内癌(serous tubal intraepithelial carcinoma,STIC),输卵管外观正常的HGSC病例以及降风险的预防性输卵管切除术均应进行分段式全输卵管及伞端剖切检查(sectioning and extensively examining the fimbriated end,SEE-FIM)输卵管剖切。如果双侧输卵管均外观正常,经SEE-FIM输卵管剖切后组织学没有发现输卵管黏膜病变,HGSC可认定为卵巢起源。不支持子宫内膜和输卵管-卵巢HGSC双原发病例的存在(同步的独立肿瘤可能性极小)。鉴别子宫内膜原发与输卵管-卵巢原发性HGSC需要评估一系列病理特征,其中WT1染色阴性倾向于子宫内膜原发,但并非绝对可以肯定。定位“子宫外”HGSC采用统一标准是癌症登记和流行病学研究的重要依据,建议使用国际癌症合作报告(ICCR)和美国病理学家学院(CAP)指南。
1.2 卵巢癌相关生物标志物及靶向治疗 共识观点:妇科癌症国际组织(GCIG)推荐血清CA125作为临床常规诊疗中评估治疗反应和进展的标准,但应与影像学和临床评估相结合。在非HGSC肿瘤中,CA125作为评估治疗反应和进展标志物的作用尚不明确。在靶向治疗中CA125用于评估治疗反应和进展的作用尚有待证实,支持应用影像学结合临床评估。附睾蛋白4(HE4)不应常规用于评估治疗反应和进展。循环游离DNA定量尚未被确定为评估治疗反应和复发的工具。新辅助化疗(NACT)后病理学CRS评分可为HGSC预后提供客观的、可重复性的预测指标。
1.3 卵巢肿瘤浸润的形态学标准 共识观点:破坏性间质浸润不再是诊断肿瘤的必要条件(肿瘤可能表现为膨胀性间质浸润)。根据2014年WHO分类,浆液性交界性卵巢肿瘤(serous borderline ovarian tumour,sBOT)相关的卵巢外浸润性种植与卵巢外低级别浆液性癌(LGSC)是同义词,专家组不支持该术语,因为可能误导临床治疗。交界性肿瘤可以见到微浸润(<5 mm),为了便于管理,仍归类为交界性肿瘤。
2 早期癌及交界性肿瘤
2.1 早期卵巢癌的手术治疗 共识观点:共识推荐早期卵巢癌治疗和分期标准术式是经腹手术。无论采用何种手术路径,均应重视“无瘤原则”,保持肿瘤的完整性,避免肿瘤破裂、癌细胞溢出。再分期手术可考虑微创手术。共识建议,即使再分期手术不改变术后辅助化疗的适应证也建议进行。偶然发现、明显孤立的STIC,再分期手术也应是手术治疗必不可少的一部分。 明确的早期上皮性卵巢癌(epithelial ovarian cancer,EOC)的标准分期范围包括盆腔和腹主动脉区域的系统性淋巴结切除,范围应达左肾血管水平。淋巴结状态评估不改变患者预后,再分期手术时可以不进行淋巴结切除。
2.2 Ⅰ期卵巢癌的辅助化疗 共识观点:除了全面分期的下述患者外,均应辅助化疗:ⅠA期低级别浆液性癌;ⅠA期子宫内膜样癌(G1~G2);ⅠA期黏液性癌(G1~G2)。不建议对偶然发现的孤立性STIC病变进行辅助化疗。
2.3 交界性卵巢肿瘤的手术治疗 共识观点:保留至少部分卵巢和子宫是年轻BOT患者的标准治疗方式。对于mBOT,建议单侧附件切除,以降低单纯囊肿剥除术后复发的风险。sBOT患者可考虑行囊肿剥除术以更好地保留生育功能。
2.4 伴卵巢外种植的浆液性交界性卵巢肿瘤治疗 共识观点:对于sBOT伴卵巢外种植者,建议进行全面分期手术。 再分期手术的价值尚不清楚,如果病理学提示为微乳头型sBOT或初次手术未进行全面盆腹腔探查者,应考虑再分期手术。sBOT手术不建议常规进行阑尾切除术,但所有腹膜种植病灶均应切除。在Ⅱ/Ⅲ期sBOT中,系统性淋巴结清扫没有被证实有益。部分Ⅱ期或Ⅲ期sBOT患者仔细评估后可考虑保留生育功能的手术(FSS)。即使是伴卵巢外浸润/非浸润性种植的sBOT,初治手术后也不推荐辅助全身治疗。
3 晚期卵巢癌
3.1 初次肿瘤细胞减灭术或新辅助化疗的选择 共识观点:初次肿瘤细胞减灭手术或新辅助化疗的选择必须在有多学科团队和专门卵巢癌中心的机构实施。初次肿瘤细胞减灭术达到R0是晚期卵巢癌患者最重要的预后因素,也是手术的主要目标。结合疾病扩散程度和患者体能状况,如有可能完全性肿瘤切除达到R0,应首选初始肿瘤细胞减灭术。CT、正电子发射计算机断层显像(PET-CT)、弥散加权成像全身MRI、超声或诊断性腹腔镜检查可用于评估病变的程度。
3.2 贝伐单抗在一线治疗中的作用 共识观点:贝伐单抗(15 mg/kg或7.5 mg/kg,每3周1次,最多15个月)可改善Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌患者的PFS,因此应用卡铂和紫杉醇联合化疗,可以考虑联合使用贝伐单抗。尚缺乏Ⅰ级证据证明贝伐单抗在新辅助化疗中的作用,贝伐单抗可较安全地应用于间歇性肿瘤细胞减灭术(IDS)前的新辅助化疗和IDS后的辅助化疗,但手术和用药之间至少要隔4~6周。
3.3 化疗方案及化疗路径
3.3.1 紫杉醇密集周疗 共识观点:紫杉醇密集周疗给药,并不能改善患者的PFS或总生存率(OS)。与标准每3周给药1次方案相比,卡铂(AUC2)和紫杉醇(60mg/m2)周疗方案,生活质量评分(QoL)更好,毒副反应更低,因此,可以考虑周疗方案。周疗联合贝伐单抗不改善PFS。每3周1次卡铂/紫杉醇仍是治疗卵巢癌的一线化疗方案。
3.3.2 腹腔化疗和腹腔热灌注化疗 共识观点:腹腔化疗(intraperitoneal chemotherapy,腹腔注射)及腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)不作为一线标准治疗。
3.4 非高级别浆液性EOC的治疗标准
3.4.1 FIGO Ⅲ期和Ⅳ期的非高级别浆液性卵巢癌 共识观点:卵巢低级别浆液性癌、黏液性和透明细胞癌的化疗敏感度较低,初次肿瘤细胞减灭术达到无肉眼残留病变至关重要。低级别浆液性卵巢癌手术达不到完全肿瘤细胞减灭术时,残留病变小于1cm仍可提高患者生存率。卡铂联合紫杉醇是标准化疗方案,可考虑联合贝伐单抗。低级别浆液性卵巢癌化疗后可考虑抗雌激素维持治疗。
3.4.2 复发性非高级别浆液性卵巢癌 共识观点:二次肿瘤细胞减灭术,以达到无肉眼可见残留病灶为目标。卵巢低级别浆液性癌、低级别子宫内膜样癌、黏液性和透明细胞癌,化疗是一种选择,但获益尚不确定。卵巢低级别浆液性癌和低级别子宫内膜样癌可以考虑抗雌激素治疗。
4 复发性卵巢癌
4.1 复发性卵巢癌的治疗方式 共识观点:首次复发卵巢癌患者[无铂治疗间期>6个月,德国妇科肿瘤小组(AGO)评分良好体力状况(PS),初次手术完全切除,腹水量低于500mL,影像学检查不存在无法切除的病变,无手术禁忌证]进行再次肿瘤细胞减灭术辅以系统性治疗可改善PFS;适合进行再次细胞减灭术的患者均有知情选择权。但应在专业医疗中心实施再次肿瘤细胞减灭术。此外,尚无前瞻性研究证实肿瘤细胞减灭术附加HIPEC对复发性卵巢癌患者有益。
4.2 铂耐药的定义及后续治疗 共识观点:复发性卵巢癌铂耐药是一种以治疗为导向的定义。经过验证的铂耐药:铂治疗期间病情进展;假设/预期的铂耐药:早期症状复发,对铂的反应率低; 这些患者应使用序贯非铂治疗,如有必要可加用贝伐单抗。
4.3 复发性疾病的治疗时间
4.3.1 何时停止化疗 共识观点:推荐6个周期铂类化疗。尚未证实更长或更短的周期有益,应同时考虑化疗药物的蓄积毒性。非铂化疗,只要有临床益处且患者可耐受,应继续治疗。
4.3.2 停用贝伐单抗的时间 共识观点:治疗时间仍不清楚。治疗通常持续到疾病进展。在复发情况下,贝伐单抗在进展后是否继续使用还缺乏依据。
4.3.3 停用PARP抑制剂维持治疗的时间 共识观点:治疗时间不清楚。尽管奥拉帕利和尼拉帕利的至首次后续治疗或死亡时间(TFST)增加,至目前为止,进展后继续治疗的益处尚未得到最终证实。患者报告结局(PROs)和HRQoL应该纳入对所有复发性卵巢癌患者的治疗效果评估和决策制定。应将生活质量和症状的随访纳入常规医疗活动。
4.3.4 心理支持 卵巢癌是一种危及生命的疾病,治疗意味着可能产生严重的毒副反应,导致行为以及生活短期和长期的严重副反应和功能丧失,甚至身心痛苦。因此,患者的生活质量和功能状态可能会大大降低。在应对和适应癌症生活方面,患者及家庭面临多重挑战。
5 本专家共识与NCCN指南的部分内容比较
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