作者：付阳阳，朱华栋
单位：中国医学科学院北京协和医院急诊科
心脏骤停的发病率和病死率很高，是全球重要的公共卫生问题。心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）作为心脏骤停的重要治疗手段，其救治成功率与CPR的质量直接相关，因此高质量的CPR尤为重要。在2015年CPR相关指南发布后，随着相关临床证据的积累，美国心脏协会（American Heart Association，AHA）在2017年、2018年又分别对部分CPR指南进行更新。笔者在此将相关的热点问题进行整理分析，以供同仁借鉴，其中包括CPR过程中的病理生理机制，如何实现高质量胸外按压，如何实现质量监测，针对不同人群如何实现最佳复苏及抗心律失常药物的使用。
1 CPR过程中的病理生理机制
根据氧输送公式，氧输送量=每搏量×心率×（血红蛋白×动脉血氧饱和度×1.39+0.003 1×动脉血氧分压），当心脏或肺脏的任一器官突然丧失功能时，机体氧输送随即停止，由于心肺的联动机制，进而出现心脏骤停。而针对不同病因引起的心脏骤停，理论上治疗方式应因病因而异。当发生心源性心脏骤停时，因呼吸系统无病理性改变，理论上肺内或动脉内仍有一部分的储备氧，此时动脉血氧饱和度仍未降低，根据氧输送公式，要想提高氧输送，应以恢复循环为主，此刻胸外按压优先，可延迟通气，但随着体内储备氧气的耗竭，此时如果没有合适的通气，单纯胸外按压无法达到提高氧输送的效果；而对于肺源性心脏骤停，因体内的储备氧被耗竭后引发心脏停搏，动脉血氧饱和度明显降低，若单纯胸外按压而不予通气则无法改善氧输送，此时通气与胸外按压同等重要。
2 高质量CPR之胸外按压
2015年AHA指南强调高质量的胸外按压：建议胸外按压速率是100～120次/min，建议成人的胸外按压幅度是至少2英寸（5 cm），但不超过2.4英寸（6 cm）；为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙依靠在患者胸上，同时还强调尽可能减少中断这一影响CPR质量的关键因素。
在完成高质量的胸外按压方面，因指南明确推荐了按压深度、频率的范围，而不同患者胸廓顺应性差异较大，在缺少实时监测与反馈时，人工胸外按压很难达到指南的推荐标准。因此，笔者更倾向于人工胸外按压序贯机械胸外按压，在CPR前期，选择人工胸外按压，在机械按压装置准备完成后迅速切换为机械按压。与传统人工按压相比，机械按压可持续进行标准按压，有助于避免医护人员体力耗竭导致的按压质量降低。与欧美、日本等发达国家相比，我国人口众多，而急诊急救医疗资源更为匮乏，很多地区的夜间值班医生仅1人，且大量急诊资源被非危重患者占据，急诊医护人员普遍存在职业倦怠和体力耗竭的现象。持续的胸外按压对医护人员数量及体力要求很高，所以很多地区无法满足高质量胸外按压要求。随着科技的发展，智能化、自动化的机械胸外按压可有效避免医师体力耗竭和人力资源相对不足等问题。目前我国很多急危重症救治中心都已经开始使用机械按压，小样本的数据表明，机械按压在患者自主循环恢复方面优于人工按压。虽然AHA指南推荐使用机械按压的证据等级较低，但由于我国国情差异等多方面原因，CPR时间常超过30 min，机械按压较为普及，而机械按压在长时程复苏中，可能较传统人工按压更有利。但需要注意的是启动安装机械胸外按压需要耗费一定时间，会影响复苏效果，因此实现人工胸外按压快速高效的与机械胸外按压的衔接，就成为机械胸外按压的关键。
3 高质量CPR之质量监测
在2013年CPR质量监测的共识中提到一句格言“如果不能衡量它，就不能改善它”，所以CPR质量的监测及反馈不可忽视。但遗憾的是，国内的大部分医院都没有配备质量监测的工具，很难去监测按压深度、频率及呼吸，尤其对本就相对缺乏的急危重症医务人员来说，耗时去实现有创生理性参数的监测更不现实。而无创生理监测（超声、呼气末二氧化碳分压）目前普及度又不够，造成国内CPR质量监测仍处于起步阶段，处于相对空白的领域。而近几年兴起的脉搏指氧相关研究可能会对CPR质量监测起到一定的促进作用。脉搏指氧监测的频率可代表胸外按压的频率；而对于深度的监测可依靠CPR质量参数（CPR quality index，CQI）进行间接预测，CQI值大于60，常表示胸外按压质量高，且CQI数值越高，预后相对越好。无论何种监测手段，均需在临床工作中加强CPR质量监测意识，为提高CPR质量提供参考依据。
4 仅胸外按压CPR（compression-only CPR，CO-CPR）
心脏骤停多发生于院外，且以心源性心脏骤停为主，第一目击者多为非医务人员，很多人不愿意进行人工呼吸或人工呼吸效果极差（气道阻力、操作不规范导致）。并且研究表明：做不做人工呼吸对院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）患者的预后差异无统计学意义。所以为增加第一目击者提供CPR的几率，近几年CPR指南推荐：对于未经训练的非专业施救者应在调度员指导下或者自行对OHCA成人患者进行CO-CPR，直到自动体外除颤器或有参加过训练的施救者赶到。这些变更的目的是简化非专业施救者的培训，强调对突发心脏骤停患者进行早期胸外按压的重要性。
虽然2017年CPR指南更加支持CO-CPR而弱化了人工呼吸的作用，但根据氧输送公式，随着体内储备氧气的耗竭，人工通气是必须的。且目前作为支持证据的研究对象均为OHCA患者，急救反应时间较短（急救车到达现场的中位时间在4～8 min），在此较短的时间内，CO-CPR对于非肺源性心脏骤停的患者来说，获益大于风险，这也是在预后中两者无差异的主要原因。
5 传统 CPR（30∶2 CPR）
因目前的临床研究并未证明给予人工通气可降低心源性心脏骤停患者的生存率，而且根据CPR过程中的病理生理机制推理，人工通气是必要的。所以2017年AHA CPR指南推荐在OHCA患者中，对于接受过培训并愿意给予人工通气的非专业施救者，推荐传统CPR（30∶2 CPR）。这并不与CO-CPR的推荐相矛盾，因为目前并未明确延迟通气与传统 30∶2 CPR在治疗效果上存在差异。并且，对于肺源性OHCA来说，人工通气非常必要。
6 持续不间断胸外按压+正压通气
高质量CPR包括尽可能地减少胸外按压中断时间。而急救人员减少胸外按压中断的方式有3种：① 持续胸外按压+简易呼吸器正压通气（10 次/min）；② 持续胸外按压+高级气道正压通气（气管插管或声门上气道）；③ 持续胸外按压+被动氧疗（口咽通气道和储氧面罩）。目前并没有明确的临床证据证明上述何种通气方式能比传统的CPR更好地改善预后。只是考虑到上述措施可最大限度地减少按压中断，且急救人员可在院前完成，所以2017年AHA CPR指南推荐在高级气道建立之前，对于院前急救人员推荐“30∶2 CPR”或者“持续不间断胸外按压+正压通气”。
而针对院内心脏骤停患者，目前尚无关于院内CPR中“持续不间断胸外按压+正压通气”与30∶2 CPR的对比研究。而持续不间断胸外按压作为共识，在大部分医院常规实施该措施。故2017年AHA CPR指南推荐：无论高级气道何时建立，均建议给予持续不间断胸外按压+正压通气。
7 CPR之药物更新
2018年AHA CPR指南对相关药物的推荐作出了更新，包括利多卡因、镁剂和β-受体阻滞剂的使用。其中，推荐将胺碘酮或利多卡因用于治疗对除颤无反应的成人心室颤动（室颤）/无脉性室性心动过速；不推荐常规使用镁剂治疗对除颤无反应的成人室颤/无脉性室性心动过速；同时指出目前没有足够的证据支持使用溴苄铵、尼非卡兰、索他洛尔治疗对除颤无反应的成人室颤/无脉性室性心动过速；不支持在室颤或无脉性室性心动过速患者恢复自主循环后，常规预防性使用抗心律失常药物。
8 小结与展望
高质量CPR是提高心脏骤停患者存活率的关键，适宜的胸外心脏按压与人工通气以及药物的合理使用等均是影响CPR质量的重要因素，故而备受学者关注。但由于心脏骤停-CPR-自主循环恢复过程的病理生理机制复杂，目前尚无精确的救治措施推荐，CPR中还有诸多问题（如CO-CPR向30∶2传统CPR或“持续不间断胸外按压+正压通气”转换的时机等）仍需进一步的临床研究，同时还需要结合基础研究进行机制探索，最终达到提高心脏骤停患者救治成功率，改善其远期生存预后的目的。
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