病例介绍
基本信息
患者剖宫产 2 次,平时月经正常,停经 60 天,无恶心呕吐、腹痛及阴道出血。直到阴道流血 9 天,因量多,每日用 4 - 5 片卫生巾,才就诊某省级医院,查尿 HCG(+),超声示:可疑疤痕妊娠。
彩超检查提示
子宫下段疤痕处至宫腔内探及一孕囊回声,疤痕处孕囊囊壁探及较丰富彩色血流信号,峰值 0.17m/s,RI: 0.44,孕囊大小约 45.7 x 35.6 x 35.4mm,内探及一初具人形胎儿,头臀径约 39.1mm,胎心、胎动可见,另于宫腔内探及液性暗区,范围约 51.8 x 19.2mm,透声差。彩超检查见后文「部分检查资料」图一
磁共振检查提示
早孕,孕 10 + 4 周;于子宫疤痕处胎盘与子宫前壁肌层部分层面界面不清,胎盘下缘部分覆盖宫颈内口,考虑疤痕妊娠胎盘植入伴低置胎盘。磁共振检查见后文「部分检查资料」图二
诊治经过
根据患者的病史及辅助检查,考虑疤痕妊娠,胎盘植入,低置胎盘。
行子宫动脉栓塞,同时注射甲氨蝶呤 100mg。
考虑胚胎较大,给予顿服米非司酮 150mg,36 小时后口服米索前列醇 400ug,一片至阴道后穹隆药物引产,3 小时后在全麻下彩超引导下行钳刮术,探宫腔深 11cm,宫颈内口处覆盖胎盘组织,用卵圆钳钳夹胎盘组织及胚胎,手术过程尚顺利,术中出血较多,约 150ml。宫腔放置三腔导尿管,球囊注水 10ml压迫止血,术后观察 24 小时出血少,给予拔除。
术后 1 周复查彩超结果提示:子宫肌层不均质偏低回声区伴较丰富彩色血流信号。查血 HCG 254IU/L,术后 2 周复查血 HCG 降至 3.53IU/L。
定义
疤痕妊娠(CSP,cesarean scar pregnancy)是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口疤痕处,妊娠物完全位于子宫腔外,周围被子宫肌层及纤维疤痕组织所包围,是一种特殊类型的异位妊娠。
一半以上患者可出现孕囊植入子宫肌层,造成严重的子宫出血,继续妊娠可造成胎盘植入、子宫破裂、子宫切除等并发症。
1978 年 Larsen 和 Solomon 首次报道了 CSP。完整报道仅 2 篇,2003 年 Jurkovic 报道了 4 年发病率在当地为 1:1800 妊娠,2004 年 Seow 报道了 6 年的发病率 1:2216 妊娠,占异位妊娠的 6.1%。
病因
剖宫产术后子宫内膜受损,子宫内膜基底层的腺上皮细胞修复不良,子宫内膜层至肌层就会形成微小通道,孕囊如着床于瘢痕处,绒毛可直接种植入子宫肌层。
故损伤内膜的操作均可增加 CSP 的风险,如诊刮术、宫腔镜手术、子宫肌瘤剥除术。子宫下段形成差,其他妇科手术造成内膜或肌层的损伤都是造成 CSP 发生的重要原因。
分型
Vial 等根据孕囊生长的方式分为两型:
I 型为内生型,孕囊着床在剖宫产瘢痕处,并且能够继续向狭部或宫腔内生长,可生长至足月导致胎盘种植及大出血;
II 型为外生型,绒毛植入剖宫产瘢痕的裂隙中,侵润性生长,随着孕囊的不断生长,局部包块可凸向子宫表面的浆膜层,向腹腔内生长,容易引起孕早期严重出血甚至子宫破裂。
早期诊断
1. 既往剖宫产史;
2. 有停经史,伴或不伴腹痛及阴道出血;
3. 血清绒毛膜促性腺激素升高;
4. 清宫术中大量阴道流血或术后持续出血;
5. 影像学诊断:超声提示孕囊着床在子宫前壁下段瘢痕部位,彩色多普勒超声检测出瘢痕处病灶周围血流呈滋养A频谱,膀胱与瘢痕处病灶之间缺乏正常的子宫肌层;
6. 磁共振检查:多平面呈像,显示孕囊与瘢痕及邻近器官之间的结构关系,孕囊侵入子宫肌层的深度,疤痕处的血流灌注情况。(优于彩超)
治疗
内生型疤痕妊娠
子宫动脉栓塞治疗+ MTX 灌注+清宫术(在栓塞后 24 - 48 小时内)。
清宫术:
1. 联合 MTX;
2. 联合子宫动脉栓塞,超声或内镜引导下清宫,术后使用 Foley 导管气囊导管压迫止血。
宫腔镜手术:联合子宫动脉栓塞术。
外生型疤痕妊娠
腹腔镜手术:适用于病情稳定的疤痕妊娠,方法:妊娠病灶切除+子宫修补术。对于病灶侵及子宫肌层,包块外径 > 5cm,子宫肌层厚度 < 2cm,术前建议行子宫动脉栓塞术。
开腹手术:适用于包块破裂、子宫破裂、腹腔内出血、生命体征不平稳,方法:病灶切除+子宫修补甚至子宫切除术。
阴式手术:通过分离膀胱宫颈间隙找到剖宫产瘢痕处的妊娠病灶,切除后缝合子宫切口。
疗效评价
血 HCG 检测是疗效评价的最为关键的因素,转为正常时间与治疗方法有关。病灶切除或清宫要 15 - 55 天。
建议
剖宫产子宫切口选择:子宫膀胱反折下 1 - 2 cm。
双层缝合切口处肌层较厚,切口愈合好,比单层缝合结局好。
经验总结
1. 既往有疤痕子宫病史患者再次怀孕,需尽早行彩超检查排除 CSP。一旦考虑 CSP,尽早终止妊娠,孕周越小,胎盘植入、胎盘粘连风险低。
2. 对于彩超无法排除胎盘植入者,可考虑行磁共振检查。
3. 对于孕周偏大、胎盘位置低、胎盘植入患者,行子宫动脉栓塞治疗+MTX 灌注+清宫术。
4. 预估术中可能出血多者可以在彩超引导下做清宫术,尽量做到一次性清除干净,对于局部出血不止者,可以放置三腔导尿管压迫止血。
5. 子宫动脉栓塞介入后 24~48h 内行清宫术,可减少术中出血。
6. 术后随访:监测血 HCG 直至降至正常、彩超复查宫腔残留情况。
部分检查资料
图一:彩超检查
图二:磁共振检查
参考文献
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本文作者 | 福州总医院 何春妮
编辑 | 江小兔
本文首发 | 妇产时间
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