知柏地黄汤清的是虚火还是实火？

     知柏地黄汤在课本上记载着可以治疗“骨蒸痨热、虚烦盗汗、腰肌酸痛、遗精”等阴虚火旺之证，其功效是滋阴降火。许多人都认为该方能清虚火。笔者仔细分析知柏地黄汤的功效后觉得一般的认为“知柏地黄汤清虚火”的说法值得商榷。

    首先从知柏地黄汤的方义而言，滋阴的药物是熟地、山萸肉，知母也有滋阴的作用；清火的药有知母、黄柏、丹皮。我们常常认为这三者在该方中只清虚热，而不清实火，这是选择性解释。准确的说，在该方中，知母、黄柏、丹皮既发挥着清虚火的作用，也发挥着清实火的作用。就是说，处方中，这三个药物清虚火和清实火的功效都在起作用，这不受人为地控制。当我们说知柏地黄汤清虚火的时候，知母清热泻火的作用、黄柏的苦寒清热解毒作用以及丹皮的清血分之热的作用被人为地屏蔽了，是一种人为的视而不见。

    阴虚火旺一般解释为：阴虚+虚火。但是就阴阳而言，阴虚之后出现的病机可以分为：（1）阴损及阳、阴阳两虚；（2）阴虚导致阳亢。我们说的阴虚火旺实际上指的就是“阴虚阳亢”。仔细分析一下“阴虚阳亢”的病机是：阴虚了，阳本身不虚；因为阴虚导致了阳气偏旺。既然阳不虚，那么阳气偏旺的火就不是 “虚火”，而是“实火”！

     中医里常有“因虚致虚”和“因虚致实”两种情况：阴虚之后阴损及阳导致的阴阳两虚显然属于“因虚致虚”的情况，而阴虚导致阳气相对偏旺出现的阴虚阳亢显然属于“因虚致实”的情况而不是“因虚致虚”的情况。

     我们再看几个阴虚火旺的处方：

     心肾不交指的是肾阴不足，心火偏旺的一种病理状态，主要表现为心烦失寐、心悸不安、眩晕、耳鸣、健忘、五心烦热、咽干口燥、腰膝酸软、遗精带下、舌红，脉细数等症。这里肾阴虚属于虚证，心火旺属于实证，“心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，代表方剂黄连阿胶汤的功效是滋肾阴、清心火，用阿胶、鸡子黄、芍药滋养阴精，用苦寒的黄连、黄芩清热泻火。这说明阴虚出现的火旺是实火而不是虚火。显然，心肾不交证是虚实夹杂，肾阴不足是虚证，因虚致实，心火上炎是实证。

     “无水舟停”是津液不足引起的便秘，属于阴虚便秘，因虚致实，津液不足是阴虚，但肠中的粪便是实证，代表方剂是增液承气汤，其中增液汤甘寒生津养阴，小承气汤（大黄、枳实、厚朴）荡涤腑实。可见，因为津液不足出现的是实证而不是虚证。无水舟停就是虚实夹杂证，需要滋阴通腑泄热。

     肺肾阴虚、虚火上炎出现的咳嗽气喘，痰中带血，咽喉燥痛，头晕目眩，午后潮热，舌红少苔，脉细数，代表方剂是百合固金汤。该方由熟地、生地、归身、白芍、甘草、桔梗、玄参、贝母、麦冬、百合组成。其中熟地、生地、白芍、玄参、麦冬养阴润肺，而浙贝母、桔梗、甘草清肺中火热之邪，这种肺肾阴虚出现的火也是实火而不是虚火。

     再看看治疗肝肾阴精亏虚、肝阳上亢的镇肝熄风汤，明明是阴虚阳亢，在白芍、天冬、玄参、龟板滋补肝肾阴精的同时却用了茵陈、川楝子这些清肝火的苦寒之品，说明肝肾阴虚出现的肝阳上亢是虚实夹杂证，而不是单纯的虚证。肝肾阴亏是虚证，因虚致实，肝阳上亢是实证。

     这样看来，知柏地黄丸所治的阴虚火旺证，其实也是虚实夹杂，肾阴不足是虚证，因虚致实，上炎的火是实证，所以用六味地黄丸滋补肾阴，用知母、黄柏、清实火，而不是我们课本上说的清虚火。

     传统观点的错误在于：阴虚导致的阴不制阳其结果也是虚证。其实通过上面的处方分析来看，阴不制阳导致的火旺、阳亢都是实证，因虚致实，而不是因虚致虚！

    明白了这些内容，自然也就明白了知柏地黄汤清虚的是实火而不是虚火。所以知柏地黄汤的功效应该理解为：肾虚有热，而不是虚火上炎。

    最近，有一小伙子，牙痛一周，服用蒲地蓝口服液牙痛未见缓解，舌红苔薄白，脉细滑。我问他，服用蒲地蓝口服液后有没有胃部不舒服？有没有拉肚子，患者说没有这些不舒服的症状。我就知道有火，而且是实火，所以用知柏地黄汤联合银翘散和葛根芩连汤开处方，一周后患者来复诊时说牙痛缓解了。我心中很高兴，我知道很少有人能把清虚火的知柏地黄汤与清实火的葛根芩连汤开到一张处方上来。

    我也运用银翘散联合知柏地黄汤治疗青少年感冒后反复尿血很有效果。