陈慎吾讲腹满寒疝宿食病脉证并治第十

125.趺阳脉微弦之证治
【原文】
趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两肱疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之。
【讲义】
趺阳,胃脉也。微弦,阴象也。阴加于胃,应见腹满。设不满,是阴邪旁攻腹胁,下闭谷道,而见便难。两珐疼痛,其邪之来源,非自外入,系病从内生,因肾虚则寒,此虚寒从下上攻。因非外寒,故不当散寒而当温中。

129节寸口脉弦,139节大黄附子汤证脉紧弦,141节大乌头煎证脉弦而紧,14节脉数紧乃弦,皆言脉弦属寒,属胀满。今之急性腹膜炎亦多见脉弦。

126、腹满虚实辨
【原文】
病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之;舌黄未下者,下之黄自去。

【讲义】
无形之虚气作满,则按之无物,故不痛。有形之实物作满,如宿食在胃,疝气在少腹,按之有物阻碍,故痛而拒按。实者可下,虚者不可下。此以腹满之痛否决其虚实者也,应辨之于舌,舌白为寒,舌黄为热。若腹满拒按而舌黄,知其人因邪实而热盛,更必问其曾经下否。如未经攻下而舌黄者,下之去其热实,舌黄自去,此以舌苔辨寒热者也。阳明篇胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。此以舌苔白证其邪未结实,但以舌苔、腹痛证虚实寒热,在阳明证率皆如是。唯杂症之附子粳米汤证、大建中汤证,皆腹痛拒按,系属寒实不可下也。又肠肿疡、套叠扭结等病,亦多拒按,多非可下之证,均当注意,不可攻也。

127.寒证腹满
【原文】
腹满时减,复如故,此为寒,当与温药。
【讲义】
腹满不减,是有实物,当以承气汤下之。腹满时减,则寒气得阳即减,得阴加满,或聚或散,故当与温药,以散其寒。此乃胃肠弛缓扩张病。

128.胸寒实下利死证
【原文】
病者萎黄,燥而不渴,胸中寒实而利不止者死。

【讲义】

萎黄由于营养障碍。燥是口燥,属津液不继。肠不吸收水分,故口虽燥而不渴。肠病影响胃机能,故胸中寒实而利不止,是寒结于上,脏脱于下,既不可通,复不可止,故主死也。本节不言腹痛,证属虚寒腹满自在其中。此病多发于小儿,雷鸣切痛,腹满便秘,其病多死。

129.寒从外得之胁痛
【原文】
寸脉者,即胁下狗急面箱,其人恶寒也。
【讲义】
寸口脉弦,亦阴邪加阳之象,故胁下拘急而痛,属寒从外得。与趺阳脉弦之两胁疼痛有别,故彼兼便难而此有恶寒也。

130.禀虚感寒,阳气被抑
【原文】
夫中寒家喜欠,其人清涕出,发热色和者,善嚏。
【讲义】
中寒家素易感寒。127节以腹满时减辨腹满寒热,129节以胁痛恶寒辨中寒之内外,本节以中寒喜欠辨心胸之中寒。古人以欲睡喜欠为阴引阳人,睡醒喜欠为阳引阴出,实皆因疲倦忧愁,血中少氧气而起深呼吸之救济作用耳。中寒家禀赋素虚,故喜欠。又以老人清涕岀属阳虚,遇寒清涕出是寒盛。今中寒清涕出,是阳气虚寒;发热色和,系外寒邪未传里之征。善嚏,是因鼻黏膜发炎,受刺激之反射作用,且敏感过甚,是其人外感寒邪,鼻黏膜有炎性渗出物流出。心胸中虽有素寒,而以发热色和,示邪末人内,故喜欠善嚏也。

131.禀虚感寒
【原文】
中寒其人下利,以里虚也。欲嚏不能,此人肚中寒。
【讲义】
上节以喜欠、清涕自出辨心胸之中寒。本节以下利、欲嚏不能辨腹中寒。下利里气素虚,邪直侵内脏,欲嚏不能者,正为邪追,阳欲动而中止,邪欲去而仍留,阴寒凝滞于里,所以腹痛而不能嚏也。
按:肚中寒,《千金方》作腹中痛。

132.寒实证当温行之
【原文】
夫瘦人绕脐痛,必有风冷,谷气不行,而反下之,其气必冲。不冲
者,心下则痞也
【讲义】
瘦人形气虚弱,难御外邪。若绕脐痛,兼烦躁潮热,有燥屎则当下。若风冷伤胃,致谷气不行,大便秘,此属寒实。误以寒药下之,因反射作用,上虚者必上冲,中虚者,不上冲则结于心下而作痞矣。此宜温行,百痛不言满者,盖寒疝之类也。

133.厚朴七物汤证
【原文】
病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
【讲义】
前131节中寒者感寒而下利,132节中虚者感寒而便秘,本节胃素强者,病腹满发热。经过十日之久,若感寒而见脉浮数,胃不衰而饮食如故者,可用本方表里双解。但本节之证,非《伤寒论》中之太阳阳明合病,故不用葛根汤、麻黄汤治合病,而用太阴病之桂枝加大黄汤治并病。盖本节先病腹满,后感外邪,且其脉证符并病之例也。今之腹膜炎、急性肠胃炎多见本证,亦适用本方
【方剂】
厚朴七物汤
厚朴半斤,甘草、大黄各三两,大枣十枚,枳实五枚,桂枝二两。
上七味,以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服。呕者加半夏五合,下利去大黄,寒多者加生姜至半斤。

134.附子粳米汤证
【原文】
腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。
【讲义】
《内经》云:邪在脾胃,阳气不足,阴气有余,则寒中肠鸣腹痛。盖脾胃喜温而恶寒,腹中切痛,寒也,腹中雷鸣,气也。腹中雷鸣切痛而胸胁逆满者,肠胃以外之寒气也。腹痛雷鸣呕吐者,肠胃内之寒气也。本方和内外之气,散寒止逆。本方与138节之大建中汤皆急性腹膜炎之主方,皆主满痛呕吐。唯此有雷鸣,彼则上冲皮起,如有头足,为异耳。急性腹膜炎之原因,多因腹内脏器之炎症蔓延而起。盖厥冷衰弱、脉细、舌白属虚寒证,厚朴七物汤则治肠胃炎之属实热证者。
【方剂】
附子粳米汤
附子一枚(炮),半夏半升,甘草一两,大枣十枚,粳米半升。
上五味,以水八升,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
【治验】
胃寒反胃,本方加丁香十枚,砂仁半钱;大便秘者,加枳壳半钱；又呃逆不已,本方加川椒、丁香各三十五粒;又若剧痛及心胸者,本方合大建中汤奇效。本方用粳米主切痛也,《外台》腹痛用秫米一味可证。本方治游饮腹痛甚效。又寒疝病腹中有块跳动,有本方证者皆效。

135.厚朴三物汤证
【原文】
痛而闭者,厚朴三物汤主之。
【讲义】
腹满而痛,下利者,用理中汤,所以温其中也。腹满而痛,便秘者,用厚朴三物汤,所以开其下也。本方与小承气汤同,但承气意在荡实,故君大黄。三物意在行气,故君厚朴。本方亦治腹膜炎、肠炎,与七物汤较,而无发热、脉浮之候。

【方剂】
厚朴三物汤
厚朴八两,大黄四两,枳实五枚
上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,内大黃,煮取三升，温服一升,以利为度。

136.大柴胡汤证
【原文】
按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。

【讲义】

按之满痛,为有形之实。邪实则可下,而心下满痛,则结处当高，与腹中满痛不同,故不宜承气,而宜大柴胡汤。今释,腹膜之病,可用阳明太阴一类之方。肋膜之病,可用少阳一类之方。七物、三物阳明之类方也,附子粳米、大建中太阴之类方也,皆治肠胃病,兼治腹膜病、肋膜病。如肋膜炎、肋间神经痛,则小柴胡汤,或合小陷胸、柴胡桂姜、柴胡桂枝汤等,皆得选用,故大柴胡汤者,治肋膜炎之实证者也。

137、大承气汤证
【原文】
腹满不减,诚不足言,当须下之,宜大承气汤。
【讲义】
减不足言,谓虽减而不足云减,所以形其满之至也,故宜大下。以上三方,虽缓急不同,攻泄则一,所谓中满者泄之于内也。厚朴三物汤证满痛在大腹部,大柴胡汤证满痛在胸胁心下,而延及下腹部,大承气汤证满痛在绕脐部,以此为辨。

138.大建中汤证
【原文】
心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。
【讲义】
心胸中大寒痛,谓腹痛连及心胸而痛也。大寒痛者,以有厥逆、脉伏等大寒之证也。呕逆不能食者,是寒格于中。上冲皮起,出见有头足者,是寒甚坚聚于腹。上下痛不可触近,是内而脏腑,外而经络,痛之亦由寒之甚也。用大建中,以椒、姜大散寒邪,人参、胶饴大建中虚,温覆微汗,则寒去而痛止,此治腹中寒之法也。今释,如有头足乃肠蠕动过剧,可望而知,兼呕吐、痛不可近,为肠之套叠扭结,急性肠炎及急性腹膜炎皆有此症。本方治胃肠炎之寒证,且温药镇静,缓和肠之蠕动,其套叠亦可宽解。
【方剂】
大建中汤
蜀椒二合(炒去汗),干姜四两，人参二两
上三味,以水四升,煮取二升,去滓,内胶饴一升,微火煎取一升半,分温再服。如一炊顷,可饮粥二升,后更服。当一日食糜粥,温覆之。

【药物】
蜀椒辛温,有毒。
药能:治寒冷,留饮宿食,肠游下利泄精,癥瘕水气。以腹膜间寒冷为主而有上述之症也。
【治验】

寒饮升降,心腹剧痛而呕,故治疝瘕腹痛。又治夹蛔虫者,或大便秘。

139.大黄附子汤证
【原文】
胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。
【讲义】
胁下属肝脾部位。发热,脉数大,胃热实。发热,脉弦紧,脾寒实,当以温药下之。佐细辛以散肝邪,此下肝脾寒实之法也。本证属疝病,治宿疾之法,亦即水毒壅塞之明征也
【方剂】
大黄附子汤
大黄三两,附子三枚(炮),细辛二两。
上三味,以水五升,煮取二升,分温三服。若强人,煮取二升半,分温三服。服后如人行四五里,进一服。

按:本方主偏痛,不拘左右,凡胸肋至腹痛者宜之。但乌头桂枝汤主腹中央痛,而及于满腹。本方主胁下痛而牵引他处。温利之剂,以本方及桂枝加大黄汤为祖。

【治验】

男子膝肿刺痛,经三四年不愈,与本方愈,此当是坐骨神经痛。

140、赤丸证
【原文】
寒气厥逆,赤丸主之
《医宗金鉴》以本方之文之方,必有简脱。按:本方可治痰饮。
【方剂】
赤丸
茯苓四两,半夏四两(洗),乌头二两(炮),细辛一两
上四味,末之,内真朱为色,炼蜜丸如麻子大,先食酒饮下三丸，日再夜一服。不知,稍增之,以知为度。
【治验】

治厥逆恶寒,心下悸者,或呕而腹痛者。又疝家胁腹挛痛,恶寒,腹中辘辘有声,呕而眩悸。若不能酒服,白汤送下。

141.大乌头煎证
【原文】

腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,则为寒疝。寒疝绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉沉弦者,大乌头煎主之。

【讲义】

弦紧皆阴脉之象。尤氏谓弦之阴从内生,紧之阴从外得。弦则卫气不行而恶寒者,阴出而痹其经外之阳也。紧则不欲食者,阴入而痹其胃阳也。卫阳与胃阳并衰,而内寒与外寒交感,由是阴反无畏而上冲阳反不治而下伏,所谓邪正相搏,即为寒疝者也。

疝气病多在小肠,因寒则发,故名。《巢源》疝名有七,厥、癥、寒、气、盘、附、狼是也。又有五疝之名,石、血、阴、妒、气是也。凡因肠病套叠、狭窄、肿瘤而疼痛者,见脉沉弦,服本方皆验。
【方剂】
乌头煎
鸟头大者五枚(熬去皮,不叹咀)。
上以水三升,煮取一升,去滓,内蜜二升,煎令水气尽,取二升,强人服七合,弱人服五合。不差,明日更服,不可一日再服。
【治验】
寒疝腹痛,呼号欲死,面色如土,冷汗,肢厥,烦躁,服本方,吐水数升,其病立止。凡治下焦之剂,药不可多。此沉寒痼冷,一味单行力大而厚。

142.当归生姜羊肉汤证
【原文】
寒疝酸中瓶,及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之。
【讲义】
此治寒多血虚之法。当归、生姜温血散寒,羊肉补虚益血。本节无寒、汗出、肢厥,故不用乌头煎之大温大散,而用本方养正为本,散寒为次。服乌头煎病势退者,亦当与之。
【方剂】
当归生姜羊肉汤
当归三两,生姜五两,羊肉一斤
上三味,以水八升,煮取三升,温服七合,日三服。若寒多者,加生姜成一斤;痛多而呕者,加橘皮二两,白术一两。加生姜者,亦加水五升,煮取三升二合,服之。

按:本方宜于血燥液枯者,与乌附剂判然有别,诊时宜注意,故本方可治产后下寒。

143.乌头桂枝汤证
【原文】
寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当
乌头桂枝汤主之。
【讲义】
乌头煎主寒气专盛于里,本证表里俱寒,较乌头煎证轻而有身疼痛之表证,盖寒疝之感寒而发者。
【方剂】
乌头桂枝汤(抵当二字衍文)
上一味,以蜜二斤,煎减半,去滓，枝汤五合解之,令得一升，初服二合;不知,即服三合;又不知,复加至五合。其知者,如醉状,得吐者，为中病。

按:本方乌头无枚数,盖大乌头煎与桂枝汤合方应作五枚。

144.寒疝脉象
【原文】
其脉数而紧乃弦,状如弓弦,按之不移。脉数弦者,当下其寒;脉紧大而迟者,必心下坚;脉大而紧者,阳中有阴,可下之。
【讲义】
《医宗金鉴》云:自节首至“脉数弦者”之十九字衍文,“当下其寒”四字,当在“必心下坚”之下,文义始属。脉紧大而迟,乃寒实之脉,症必见心下坚硬,治则当下其寒。脉大而紧者,阳中有阴,大者为
实,紧者阴实,故可下之。
尤氏谓脉数为阳,紧弦为阴,阴阳参见,是寒热交至也。然就寒疝言,则数反从弦,故其数为阴。疑于阳之数,非阳气生热之数矣。如就风疟言,则弦反从数,故其弦为风,从热发之弦,而非阴气生寒之弦者，此适相发明也。故曰脉数弦者,当下其寒。紧而迟,大而紧亦然,大虽阳脉,不得为热,正以形其阴之实也,故曰阳中有阴可下之。
【附方】
《外台》乌头汤
治寒疝腹中绞痛,贼风入攻五脏,拘急不得转侧,发作有时,使人阴缩,手足厥逆。
《外台》走马汤
治中恶心痛腹胀,大便不能。
通巴豆一枚(去皮心,熬),杏仁二枚
上二味,以绵缠,捶令碎,热汤二合,捻取白汁,饮之当下。老小量之,通治飞尸鬼击病。
按:《巢源》云中恶是人精神衰弱,便中邪气,其状卒然心腹刺痛，闷乱欲死。急尸者,忽然而至,其状亦心腹刺痛,胸胁腹内绞急切痛,不可抑按,或吐血,或鼻中出血,或下血,一名鬼排。
痛剧于腹部者,谓之疝。痛剧于心胸部者,谓之中恶飞尸鬼击。
《外台》柴胡桂枝汤
治心腹卒中痛者。
按:有表邪而夹内寒者,乌头桂枝汤证也。有表邪而夹内热者,本方证也。
乌头桂枝汤用乌头十五枚,桂心六两,芍药四两,甘草二两,生姜一斤,大枣十枚
按:腹满热实证,厚朴七物、厚朴三物、大柴胡、大承气等汤是也。
125节脉弦腹满,128节病者萎黄,与127节腹满时减、复如故之寒实不同。寒疝如141节,腹痛、脉弦而紧,与大乌头煎。134节雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤,138节呕不能食,腹皮如有头足,不可触,大建中汤,142节腹胁痛里急,当归生姜羊肉汤,143节腹痛肢冷身痛,乌头桂枝汤,139节胁下偏痛,发热脉弦,大黄附子汤等,皆属寒疝。应详分其异同,自不难应用矣。
【习题】
1、腹满有虚实寒热,何以别之?
2.何谓寒疝,以何种方剂治之?
3、寒疝中所列各方见证如何区别?其病理如何？

4.寒疝之脉象如何?

145.宿食脉象及方治之一
【原文】
问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。
【讲义】
问曰:人病腹满而痛,何以知有宿食?师曰:寸口脉浮大者,谷气多也。谷多不能益,反伤,故按之反涩,血气为之不利也。尺中亦微而涩者,中气阻滞,水谷之精气不能下达也。此因宿食为病,故宜大承气汤下之。
尺中亦微而涩六字,乃从上贯下。设仅见微涩,按之不实,属胃气虚寒,冷食停滞之候。当从枳实理中,助胃消导,岂宜大下,故知宿食脉必大涩而实。唯病宿食者,往往右关脉沉滑,然如验之于证,用大承气汤,理宜慎之。宿食云者,宿谷未消,新谷复入,脾胃既弱,故不能磨,令人腹胀气急,吞酸嘈杂,时复憎寒壮热也。

146.宿食脉象及方治之二
【原文】
脉数而滑者,实也。此有宿食,下之愈,宜大承气汤。
【讲义】
《伤寒论》阳明篇云:脉滑而数者,有宿食也。当下之,宜大承气汤。《医宗金鉴》云:腹满而痛,脉数而滑者,实也。此有宿食,故当下之。李必曰:滑者水谷之气盛也。若滑而兼数,则实热已入胃腑矣,故云有宿食可下之。因此可知本节必有腹满而痛之症,实而有力之脉,方于滑数脉象中,断为实,宜大承气汤下之。

147.宿食症状及方治
【原文】
下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
【讲义】
程应旄曰:伤食恶食,故不欲食,与不能食者自别。下利有此,更无别样虚证,知非三阴下利,而为宿食之下利也,故当下之。《医宗金鉴》云:初下利不欲食者,是伤食恶食不欲食,久下利不欲食者,是伤脾不能食也。盖伤食而下利者,食停胃中,阻遏生化之机,致肠中水谷不别而利,必须攻击胃中宿食,肠胃机能恢复,则欲食而利止矣。
按:宿食数节,皆以大承气汤攻下者,举例以明。盖三承气及诸下剂皆在其中,非宿食必属大承气汤证也。

148.宿食吐法
【原文】
宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散。
【讲义】
凡病属阳实,其毒上迫于胸咽,温温欲吐者,当因其势而吐之。《医宗金鉴》以部位论治,理亦可通。

149.宿食脉象
【原文】
脉紧如转索无常者,有宿食也。
【讲义】
脉紧如转索无常者,紧中兼有滑象也,不似外感之浮紧,冷痛之沉紧,故寒气所束者紧而不移。食气所发者,乍紧乍滑,如以指转索之状。盖宿食中阻,气艰于行,屈曲旁行,有如是也。

150.宿食脉证
【原文】
脉紧头痛风寒,腹中有宿食不化也。
【讲义】
脉紧头痛,是外伤风寒病。脉紧腹痛,是内伤宿食病。此脉证绝似伤寒,而非伤寒者,以身不疼,腰脊不强故也。然浮沉亦自有辨,浮紧为伤寒,沉紧为伤食。上节言冷痛沉紧,必无头痛。宿食郁气,上为头痛,乃胃病自家中毒证也。
以上六节论宿食脉证及治法,方均见伤寒。
【习题】
1.试举宿食之各种脉象,并述其理。
2.宿食何以适用大承气汤?