文章由《中国临床营养网》与“人福康复管家”合作发布。
加速康复外科（ERAS）是21世纪现代外科前进的一个重要发展方向。加速康复外科已经在普通外科等很多领域取得了令人瞩目的效果，ERAS其核心是在术前、术中、术后应用各种已被证实有效措施，减少患者心理和生理的创伤应激，减少术后疼痛和并发症，使患者从手术创伤中快速康复。上海市第十人民医院的加速康复外科（ERAS）的营养管理系统是围绕ERAS主题，基于医技护管一体化模式建立的一个管理系统，有效促进患者术后康复并实现缩短住院时间的目的。
本期人福专访邀请到上海市第十人民医院临床营养科主任韩婷教授，就围术期营养管理进行分享。加速康复外科（Enhanced recovery of surgery，ERAS）指采取有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。（图片来源：www.pexels.com）
在传统术前肠道准备中往往采取在手术前晚开始禁食，术前4~6小时禁饮，而目前暂无相关研究结果证明，术前提前禁食、禁水能使患者获益。而长时间禁食、禁水可能会使患者处于代谢应激状态，可致胰岛素抵抗，增加术后并发症的发生风险，影响术后的恢复。从病理生理角度讲，ERAS流程主要是通过减轻术前焦虑、手术创伤等造成的机体心理和生理应激，实现术后机体生理状态和功能的快速康复。从临床整体结构下讲，其是实现减少术后并发症、缩短住院天数、降低住院总花费和再入院率的最佳康复模式。在加速康复过程中，营养管理是ERAS流程中最重要的部分， 在减轻应激反应的干预措施包括：合理充分的镇痛药物、手术切口最小化、缓解疼痛、营养物质给予、调节合成代谢/分解代谢、防止低体温、减轻炎症反应（药物）等。（图片来源：www.pexels.com）
营养不良是术后并发症发生的独立预后因素，良好的营养状况在促进快速康复方面具有重要意义。所以，对于手术患者，首先要进行术前营养风险评估。营养风险评估包括营养风险筛查（nutrition risk screening）和营养评定（nutrition assessment）。前者是指医务人员利用快速、简便的方法发现存在营养风险的患者，并使这些患者通过营养干预获益；后者是指营养专业人员对患者的营养、代谢状况及机体功能等进行全面的检查和评估，考虑适应证和潜在的不良反应，进而制定营养干预计划。依据2017年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）发表共识，定义营养不良为能量、蛋白质或其他营养素缺乏，对机体功能乃至临床结局产生不良影响，标准包括：① BMI<18.5 kg/m2 [BMI（体质指数）=体重（kg）/身高（m）2]；目前国内临床常用的营养筛查工具包括营养风险筛查NRS-2002，营养不良通用筛查工具等。目前比较新的营养不良诊断标准是2018年9月，全球领导人发起的营养不良(Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM)评定(诊断)标准共识。对于存在营养风险或诊断为营养不良的手术患者，推荐进行术前营养支持治疗，营养支持途径首选口服营养补充（oral nutrition supplement，ONS）或EN。术前营养支持强调蛋白质补充，有利于术后恢复。术前营养支持首推口服高蛋白质食物和ONS，次选管饲肠内营养。围术期营养不良患者推荐使用ONS≥7d。术前需肠外营养支持的患者推荐营养支持时间为7~14ｄ，部分重度营养不良患者，可酌情延长至4周。如热卡和蛋白质无法达到目标量，可考虑进行肠外营养支持。营养支持的目的是通过改善机体代谢和组织功能，提高对手术创伤的耐受，尽可能地避免或减少术后并发症、降低病死率。不建议术前隔夜禁食。推荐在术前10h和2h分别口服碳水化合物饮品800ｍＬ和400ｍＬ。在麻醉诱导前2h口服≤500ｍＬ透明液体是安全的。术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服营养补充可促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，预防术后菌群紊乱、腹泻发生，但不同疾病，术后经口进食时机不同，直肠或盆腔手术者，术后4h即可开始进食；结肠及胃切除术后1d开始进食进水，并根据自身耐受情况逐步增加摄入量。术后早期恢复经口进食是安全的，且对术后恢复至关重要。术后口服营养能满足多数患者的需要，包括消化道手术患者。如口服摄入无法达到目标营养量时，可依次考虑管饲肠内营养和肠外营养，不推荐术后早期应用肠外营养。术后24小时内给予早期肠内营养支持可改善患者临床结局，包括降低感染，缩短住院时间，降低死亡率。上海十院营养ERAS管理流程：
从术前营养风险评估，到及时的术前营养干预，再到术后尽快恢复经口进食，ERAS流程中的系列措施均是为了最大限度地减少机体应激，维护生理稳态，使患者术后快速康复，同时有助于舒缓术后焦虑, 使患者受益。
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