张胜兵品《伤寒论》94

第94讲 张胜兵品《伤寒》之太阳病（120条条文，误吐1）

行乐及时时已晚，对酒当歌歌不成。

千里暮山重叠翠，一溪寒水浅深清。

高人以饮为忙事，浮世除诗尽强名。

看著白蘋芽欲吐，雪舟相访胜闲行。

大家好，我是张胜兵，今天是2022年的8月23号，现在是下午的05:45。感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。

今天讲课的内容是误用吐法所产生的一些坏病，或者说变证。前面的十条讲了误用火，火邪或者是火攻、火疗的危害，从今天这节课开始，就开始讲误用吐法的危害。

误用吐法呢！由于今天所讲的第120条条文又没有给出方剂，因此，我就想到了杜牧的这首诗，因为这首诗里面有个吐，看著白蘋芽欲吐，那么我们通过这个吐字的衔接，开始今天的讲课。

这首诗是杜牧晚年的作品。杜牧晚年，已经看淡名利，好像看破红尘一样，而且他身体状况，逐渐不好，他可能认为自己，时日不多了，就算是想及时行乐，却发现自己已经老了，身体不允许了，那么想对酒当歌，却发现自己脾胃也不行了，喝酒也不行。说白了就是觉得自己年纪大了，年老体衰，想行乐时间已经不允许，体力已经不允许，是没有办法像曹操那样，对酒当歌，人生几何？所以，他就用看著白蘋芽欲吐，雪舟相访胜闲行。想归隐，就这么个意思。

第120条：太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食，三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。

仅从文字把它白话解的话，可以这么理解：太阳病本应当出现胃寒发热这些症状，但是患者，如今却出现的是自汗，没有恶寒发热，根据他的这个关脉细数，可以推断，这是之前医生误用了吐法所导致的变证。在得病一两天之后，误用吐法，就会表现为能感到饥饿却不能食，说白了就是没胃口。得病三四天之后误用吐法，会表现为不喜欢吃稀粥，总想吃冷食，早上吃进去的食物，到了晚上就会吐出来，这是医者误用了吐法所导致的变证，称之为小逆。因为这个病不严重，容易治疗，所以称之为小逆。

这条条文讲到了吐法，吐法是中医的治病八法之一。之前已经讲过了，汗、吐、下、和，温、清、消、补。在讲《伤寒论》条文之前，就讲到了中医的八法，已经详细的讲过，如果大家想仔细的了解的话，可以回过头听一下前面所讲的课。

吐法是古代中医常用的治病方法，但是现在已经很少用这个方法了，因为这个方法大多数人是接受不了的，呕吐呕的难受。

吐法是通过一定的手段，让患者呕吐，把胃和上焦的病邪和病理产物，比方说积食、痰涎、有毒之物等等，从口腔排出体外。这个吐法，是使胃气上行，进而吐出病理产物。但是根据《黄帝内经》，胃气它本来是下行的，胃以通为用，如果人为的让胃气上行，这叫什么？这叫反其道而行之，倒行逆施的这种方法是违背了胃气的生理特点，所以用吐法，是比较耗气的，尤其耗胃气。

太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。这一段是指病人本来是感受太阳病，应该会恶寒发热，如果说是太阳伤寒就用麻黄汤，太阳中风就用桂枝汤。但是现在这个病人，自汗出，如果说是太阳中风桂枝汤证，那情有可原，但是反不恶寒发热。这个反字用的好，重点强调了这个患者如今是已经没有表证了。因为没有恶寒发热了，所以说太阳病的表证，至少是不明显了。所以很显然，这里自汗出并不是桂枝汤证了，因为没有恶寒发热的，其他的太阳病的表现。反而在脉象上出现了什么？关上脉细数者，寸关尺的关，关脉出现了细数。那么这个关脉可以指中焦，也可以说是脾胃，因为左肝胆右脾胃，按照现在的脉法的话，当然也有寸为上焦，关为中焦，尺为下焦这种平脉法。这里的关上脉细数，可以认为是中焦，可以认为是脾胃。既然中焦脉或者说脾胃脉，它出现了细数。那么细是啥意思？细是精血亏虚，精亏或者血虚，都有可能出现细脉，而数就是快，快就是热，那么细数，就是阴虚而热，就是虚热。

比如舌红少苔，脉细数，是典型的阴虚的舌脉。现在的考试考纲，大学教材都这么说，舌红少苔，脉细数，阴虚。虽然说在临床当中舌红少苔，脉细数不一定就全部都是阴虚，这个不一定，但是考试这么考，现在的考试就是玩文字游戏。细数至少说明了是虚热，有虚有热。

为什么脾胃脉会虚，有虚热呢？仲景判断以医吐之过也。过就是错误、过错的意思。那么以医吐之过也。仲景根据这个临床表现和关上脉细数者推断，这是医生误用了吐法来治疗太阳病所产生的后果。

吐法是人为的调动了脾胃的气血逆行，气机上逆，那么气机上逆就会出现正邪交争比较激烈，因此可以导致患者出汗。出汗，一种情况是表邪可能随汗出而解，也有可能是有一部分邪气随汗出而解，另外一部分邪气因为胃气虚而入里。因为吐下之余，定无完气，这个尤在泾曾经说过这么一句话。那么胃虚就有一部分表邪很有可能会乘虚入里。所以说表邪是没有了，太阳病是没有了，但是没有的可能性是要么随汗出而解，要么趁呕吐之后，气随津脱，胃虚而邪陷于里。邪陷于里，它就可以进一步的对胃产生伤害，甚至产生虚热。

这个吐法，出现吐后得汗，太阳病随汗而解，是因为吐有发越的作用，与这个太阳病向外之机相类，所以它是有可能的。呕吐就会伤胃津，胃津液就不足，所以会胃阴亏损，而吐下之余，定无完气，气随津脱，胃气也会虚，出现了胃的气阴两虚，因此关上脉细数。接下来重点就是根据不同时间段误用吐法之后，产生了不同的临床表现。

一二日吐之者，腹中饥，口不能食。也就是说在太阳病的初期阶段，不能把这个一二日就看成数字，可以把它理解成初期阶段，在太阳病的初期阶段误用了吐法，那么患者虽然脾胃受损了，但是是一个轻度受损，因此还能够感觉到饥饿，只是觉得自己没有胃口，吃不进饭。这说明是什么？说明胃气轻度的被损。

三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。也就是说到了太阳病的中期阶段，这个病程就稍微长一点了。那么病程长一点，这个胃气就不如以前了，为什么？因为在太阳病出现的时候，人体会调动体内的正气出表，来抵抗外邪，因此胃的正气已经有一部分调动到表面来抵抗外邪了，已经有几天了，那么它的正气会稍微损伤一些，也就是在三四日的时候，基础体质已经比得病一二日时，要稍微差那么一些。差那么一些，这个时候再用吐法来误治的话，那么就会出现什么？就是本来脾胃气就已经因为正邪交争而有所损伤，这个时候再误用吐法，强行调动胃气来上逆，这样对胃的损伤就更严重。

气虚为阳虚之渐，气虚久了会变成阳虚。本身就气虚，再用了吐法，就会导致什么？导致胃阳虚，而同时又有胃阴不足，所以这个时候，其实是胃阴阳两虚。那么胃阴阳两虚，它就会表现出相反的临床表现，或者说表面上看起来相反的临床表现。比如不喜糜粥，喜吃冷食。为什么喜吃冷食？因为它胃阴虚了，体有虚热，有虚热就会产生了想吃冷食的假象，但是吃了之后，又因为它胃阳不足，运化失司，根本就吸收不了，消化不了这些食物。

消化不了怎么办？那么这些食物在肚子里面，过了一段时间之后就被吐出来了，就早上吃的，晚上就会吐，晚上吃的，第二天早上就会吐，这个叫朝食暮吐，暮食朝吐。

这种朝食暮吐也好，暮食朝吐也好，治起来难度不大，所以重点说以医吐之所致者，此为小逆。就是这种误治所产生的过失。这个逆就是过失，问题不严重，问题还不太大，还可以治。还可以治，却没有给方。那没有给方，是不是仲景在吹牛？这是个小问题，大家不要惊慌，这是以医吐之所导致的，因此不严重。那该怎么医治？仲景在《伤寒论》里面并没有给出方药，但是在《金匮要略》里面发现仲景已经给出了方药。

《金匮要略》里面说：朝食暮吐，此为寒，当温之。《金匮要略》在《呕吐哕下利病脉证并治》里面，在关于胃反的这一节里面，说：胃反，呕吐者，大半夏汤主之，《千金》云：治胃反不受食，食入即吐。《外台》云：治呕，心下痞硬者。说明什么？说明这里完全可以用大半夏汤来治疗。大半夏汤是用生半夏二升，人参三两，白蜜一升，上三味，以水一斗二升和蜜扬之240遍，煮取二升半，温服一升，余分再服。

这里重用了生半夏降逆止呕，用人参来温养胃气。用白蜜与半夏相用，第一是制约了生半夏的毒性。第二，白蜜与人参相伍，补中益气，健脾和胃。这样就可以达到，辛而不燥，补而不壅，是治疗虚寒胃反的经典方药。

说和蜜扬之240遍，不一定是要240遍，239遍也没问题，241遍也没问题，这里主要是告诉你，要将水和蜂蜜充分搅拌均匀，是这么个意思。

既然这里讲到了呕吐，而且还说以医吐之所致也，此为小逆。但是在这里，我不得不扩展一下知识点。如果仲景没有说这句话，这个以医吐之所致的这种朝食暮吐的话，那绝对不是小逆，那可能是非常严重，甚至致命。为什么？因为朝食暮吐，暮食朝吐，如果出现在癌症晚期病人的身上，那是很常见的，我在临床当中见过很多，那可能是由于肾阳不足，或者胃阳已经是亡阳了，胃阳或者肾阳虚到一定极点的时候，一样会出现朝食暮吐，暮食朝吐，那些人是有生命危险的，绝对不是小逆，不是一点小的过失。但是如果说是一个太阳病误用了吐法，反而出现的朝食暮吐，暮食朝吐的话是小逆，用这个大半夏汤就可以解决。在这里我不得不说一下，如果说是胃阳虚或者肾阳虚特别严重的，出现的这一些朝食暮吐，暮食朝吐的话，那就要用四逆汤，那大半夏汤可能已经搞不定了，用四逆汤还不一定能搞定，仅仅只是对了证而已，有没有效那还不得而知。这个时候就要用四逆汤，甚至吴茱萸汤等等来合用了。当然也可以把大半夏汤或者小半夏汤等等联合运用，看有没有可能有转机。

那种特别严重的癌症晚期病人或者是尿毒症晚期病人，属于寒证的，都有可能出现。因为是寒证的，就容易出现朝食暮吐，暮食朝吐。

如果是热证的话，那就是食入即吐，吃进去立马就吐出来。食入即吐的话，仲景在《金匮要略》里面也有方剂。在这里我们复习一下，因为《金匮要略》我在喜马拉雅早就讲完了，所以在这里我只能说复习一下。

《金匮要略》里面治疗湿热的条文，说：食已即吐者，大黄甘草汤主之。又说：干呕而逆者，黄芩加半夏生姜汤主之。当然了，重点说的是大黄甘草汤，它治疗食入即吐。至于由于肝胃虚寒的呕而胸满者，茱萸汤主之。以及寒饮停胃的干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。等等等等，那这些治疗呕吐的我就不一一说了，不一一介绍了，因为今天的重点讲的是朝食暮吐。

可以认为这里是大半夏汤证，只是其他的知识点，跟大家复习一下。如果大家想更详细的了解的话，就去听我在喜马拉雅上传的这个《张胜兵解读金匮要略》，那里面更完整。

既然这节课已经讲到了呕吐，那么把后世医家对于呕吐的各种时方也跟大家介绍一下。

呕吐如果是外邪犯胃的话，可以用藿香正气散，也就是中成药有藿香正气液。

如果是饮食停滞，可以用保和丸。保和丸现在也有中成药。食物停在胃脘部或者胃肠不消化的，引起的呕吐可以用保和丸。

如果是痰饮内阻，出现了呕吐，而且感觉是呕吐清水痰涎的这一种，甚至胃中振振有水声的，可以用苓桂术甘汤和小半夏汤来加减。当然了，苓桂术甘汤和小半夏汤都是经方，都是《伤寒论》的方，小半夏汤是《金匮要略》方，苓桂术甘汤是《伤寒论》的方。

如果是肝气犯胃，每遇情志失调而出现呕吐，这个时候可以用后世医家的左金丸和《金匮要略》里面的半夏厚朴汤合在一起，加强化痰。

如果脾胃虚寒引起的呕吐呢？比如说是怠倦乏力，不思饮食，大便溏薄，这种脾胃虚寒的话，可以用理中汤来加减。这个理中汤也好，理中丸也好，也是医圣仲景的方子。

如果胃阴不足引起的呕吐呢？胃阴不足引起的呕吐，舌红少苔，脉细数，这个时候可以用麦门冬汤来加减。

孕妇怀孕引起的呕吐，如果是脾胃虚弱的话，可以用香砂六君丸。

如果是偶尔发热的少阳病呢？那就可以用小柴胡汤。

关于治疗呕吐的经方，以后在《伤寒论》里面还要重点讲到的，在这里，就不多展开了，以免后面讲的时候又重复了，显得我啰嗦。因为在厥阴病里面，有关于呕哕下利的内容。

至于有的医家他解读的真是……说实话，我估计反问他两句，他就懵了。他把一二日吐之者和三四日吐之者理解成吐了一两天，接着又吐了三四天。我的天，吐法可以吐这么久，让他一直吐吗？先吐个一两天，再吐个三四天，终于把人吐成了朝食暮吐，暮食朝吐吗？是这么理解的吗？仲景是这个意思吗？有医者会这么傻吗？用了一次吐法之后还用，连续用四天吗？可想而知，把这个一二日吐之者理解成吐一两天，三四日吐之者用吐法吐三四天。这样去理解，完全把这个误治的医生当傻子，他已经误用了吐法来治疗太阳病，他已经错了，但是最起码他还是个医生吧？他常理还是懂的，怎么可能翻译成用了吐法一两天，第一天吐，第二天再用吐法，于是就出现了腹中饥，口不能食。接着他第三天再用吐法，第四天再用吐法，结果就出现了不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。有这样理解的医家，我简直……说实话，实在是不敢苟同。

如果真有医家误用了一次吐法，还连续用四天吐法的话，那他已经不是医生了，那他是杀手。不是说医生的智商没有了，他连普通人常人的智商都没有了，所以说，怎么可能把它翻译成用了吐法，吐了一天，吐了两天，吐了三天，再吐四天，吐的时间的长短都不一，吐的次数都不一样，结果出现了不同的这个错误。怎么可能？大家千万不要这样去理解，如果有谁这样去翻译，这样去理解，去告诉你，那不是你傻，就是他傻，要么你们都傻。

关于这节课我们就先讲到这里，现在吃晚饭的时间到了，我先去吃个饭，吃完饭之后，接着讲第今天的第二节课。