一例急性心肌梗死的诊断治疗

【一般资料】
男性,52岁,农民

【主诉】
间断胸痛3天，加重1小时。

【现病史】
患者于3天前无明显诱因出现胸痛胸闷，持续越10分钟左右可自行缓解，患者及家人未再意。入院当日早晨9时左右再次胸痛胸闷，持续未缓解，大汗，急来我院，做心电图室示胸导V4_V6ST段斜型下移ⅱⅲavFST段斜型下移。立即予硝酸甘油0.5mg舌下含化，阿司匹林300mg嚼服后受入院。

【既往史】
否认高血压冠心病史其2个哥哥均因心绞痛做心脏支架植入术。

【个人史】
无嗜烟酒史。

【查体】
T:36.0℃,P:60次/分,R:20次/分,BP:154/100/mmhg。发育正常，营养中等，急性病容，表情痛苦大汗，神志清晰，面色苍白，口唇无紫绀，双侧瞳孔等大等圆，颈无抵抗，颈静脉无充盈，未见颈动脉异常搏动，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平，肝脾肋下未触及，全腹无压痛，双下肢无水肿。

【辅助检查】
心电图示胸导V4_V6ST段斜型下移ⅱⅲavFST段斜型下移。血常规无异常血凝血浆D_二聚体正常。电解质血钾3.43mmol/l钠141.2mmol/l氯104mmol/l。心肌四项肌钙蛋白0.77ng/ml肌红蛋白46.89mg/ml肌酸激酶同工酶2.87U/lB型钠尿肽539.10pg/ml

【初步诊断】
急性冠脉综合征

【诊断依据】
1,症状胸痛，大汗持续不缓解。2，家族史其两个哥哥均因心绞痛做心脏支架植入。3，心电图示胸导V4_V6ST段斜型下移ⅱⅲavFST段斜型下移。

【鉴别诊断】
不稳定心绞痛：心绞痛的疼痛性质与心肌梗塞相同，但是发作较频繁，每次发作时间比较短，一般不超过15分钟，发作以前常有诱因，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或者ST段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克和心力衰竭，含服硝酸甘油疗效好。主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常反射到背，肋，腹，腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显的差异，可有下肢暂时性瘫痪，偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别。二维超声心动图检查，X线或核磁共振显象有助于诊断。急腹症：急性胰腺炎，消化性溃疡穿孔，急性胆囊炎，胆石症等，均有上腹部疼痛，可伴有休克。仔细询问病史，作体格检查，心电图检查和血清心肌酶测定可协助鉴别。急性肺动脉栓塞：可发生胸痛，咳血，呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀，肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈，肝大，下肢水肿等。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。

【诊治经过】
患者入院后积极予急性冠脉综合征处理，吸氧，心电监测，阿司匹林300mg嚼服，波立维300mg，瑞舒伐他汀10mg依那普利5mg口服，泵入硝酸甘油，皮下注射低分子肝素5000单位，吗啡5mg静脉注射，疼痛缓解不明显，且突然出现意识不清，双眼上视，唤之不应，心电监护仪显示室颤立即给予360J非同步电除颤3次后，患者恢复窦性心律，自诉胸痛较前缓解，复查心电图示窦性心律胸导V1_V3非弓背抬高。联系120，转入市医院，双绕后进入导管室行急症支架治疗LAD植入两枚支架。途中把心梗三项结果发给上级医生。目前病情稳定，还在住院中。

【临床诊断】
急性心肌梗死心室颤动

【分析总结】
该患者入院时症状明显，典型的胸痛，大汗，硝酸甘油不能缓解，虽然心电图不典型，但我们积极按急性冠脉综合征处理，且反复做心电图检查，第二张心电图胸导T波较前振幅高，患者胸痛无缓解，予吗啡5mg静注，疼痛仍无明显缓解，且突然出现心室颤动，立即予点击除颤3后，患者恢复窦性，至此，急性心肌梗死诊断明确。且发病时间短，建议患者转上级医院做急诊支架治疗。本例患者提醒我们，对于典型持续胸痛，心电图不典型，有家族史的患者，要反复做心电图高度考虑心肌梗死，以免漏诊。心梗三项的检查需要时间，我们基层医院短时间内，至少两个小时才能出结果，如果患者没有禁忌症，建议可以先予阿司匹林波立维瑞舒伐他汀口服，同时逐步完善检查。