苓桂枣甘汤

【方剂组成】茯苓半斤，桂枝（去皮）四两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十五枚　折合一剂用量：茯苓40g桂枝20g炙甘草10g大枣5枚
【病机主治】苓桂枣甘伏水邪，脐下悸动用则确，或者上逆发奔豚，甘澜水煮效方捷。病机：心阳不足，下焦水邪乘虚上冲。功能：温通心阳，化气行水。适应证：小腹挛急、悸动而气上冲者，多见于神经官能证。
原文：《伤寒论》第65条：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之；《金匮要略·奔豚气病》第5条：发汗后，脐悸下者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
【方证标准】1、特征症状（冲逆证）：感觉气从少腹上冲，呈发作性，腹中无形质可查，一般无“发作欲死”濒临死亡的恐怖感；2、主要症状：脐下悸动，腹中痛或者少腹拘急，小便不利；3、可伴随症状：眩晕、呕吐、心悸，或者太阳轻证，如汗出恶风，鼻鸣，鼻塞流清涕，脉浮其中一二个症状；4、舌苔脉象：舌质淡，舌苔白滑。
【比较】《医宗金鉴》曰此方即苓桂术甘汤去白术加大枣倍茯苓也。苓桂枣甘汤的条文简约，且与苓桂术甘汤相差不大，其实二方在临床上有很大的其别：
1、在病位方面，苓桂枣甘汤证亦是水饮内停，但其水饮部位偏于下焦，多在肚脐以下的小腹部，故条文曰“脐下有悸”；而苓桂术甘汤证的病位在中焦，故有“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”以及“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”等症。
2、在药物组成方面，苓桂枣甘汤与苓桂术甘汤相比，虽只以大枣与白术之差，但于主治则大异其趣。苓桂枣甘汤中茯苓量用半斤，不仅能主胸胁逆气、惊邪恐悸，亦能散饮逐水、利小便，特别是重用则偏走于下，急泻下焦之水饮湿气。重用大枣15枚，既能主心腹邪气、安中养脾，又能治大惊悸，且大枣则还可腹挛急，故本方有明显的下腹部“按之则痛”。总之，苓桂枣甘汤主之水饮内停偏于下焦，如小腹部怕凉、胀满、大便稀溏，或腹部有压痛，同时伴有气从小腹或脐下上冲等症，有本方应用的机会。
【临床应用】本方现代可用于治疗慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、前列腺炎、心源性水肿、特发性水肿、慢性盆腔炎、慢性胃炎、慢性结肠炎、内脏神经官能症、癔病、更年期综合征等属上述证机者。有报道用本方加白术、龙骨、牡蛎、浮小麦、百合、生地治疗奔豚气；加夏枯草、钩藤治疗眩晕；加炒全虫、天门冬、龙骨、牡蛎、百合、地黄、淮山药治疗癔病等疾病均取得良好效果。
随证加减用药：若少腹冷者，加附子、乌药，以温阳散寒；若头晕者，加泽泻、白术，以健脾益气，泻浊止晕；若小便不利者，加车前子、猪苓，以渗利小便等。
【苓桂枣甘汤与“动悸”】调查对象为1992年2－4月以动悸为主诉的就诊患者。其中植物神经失调18例（男3女15），年龄18－81岁，给予苓桂甘枣汤提取剂服用，原服用的药物继续服用。记录苓桂甘枣汤服用前及服用后第1天至第6天的21项自觉症状，进行统计、研讨。记录的症状按其程度分为4级，进行统计学检定。结果：以动悸为主的21项症状，同服用苓桂甘枣汤前比较，服药后均明显减轻。尤其是动悸、气从少腹上冲感、颈项强、上腹部不适、肠鸣、腹胀、焦躁感、易惊、肌肉瞬动等9项，服药翌日即明显减轻。但咽喉异物感、腹痛无明显减轻。主诉动悸的18人中，12人有恐怖、惊吓感，其中8人与动悸发作有关。故认为苓桂甘枣汤除动悸外，对易惊、肌肉瞬动症状也有效，提示“惊”、“惊恐”－“欲作奔豚”－苓桂甘枣汤证相互关联。
【临床医案】
一、奔豚：（刘渡舟医案）张某某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四、五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方：茯苓30g桂枝10g上肉桂6g炙甘草6g大枣15枚，用甘澜水煮药。仅服3剂，则小便畅通而病愈。（《新编伤寒论类方1984；115）
按语：《金匮要略　奔豚气病脉证治》指出奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，基本描述了此证的主要临床表现。病人自觉有气由下向上游走，如豚之奔，其气所过之处，会出现许多症状。如果气到了胃脘，就会感到胃脘胀满；到了胸部，就会感到胸闷心悸；到了咽喉，就会感到憋闷窒息欲死，甚至冷汗淋漓；有的还可上冲至头部，就会出现眩晕欲仆地。一旦气下去了，则诸证尽失。这个病时发时止，呈阵发性发作，间歇期则多无所苦，其病因多为中、上焦阳气不足，下焦寒之气上犯，即水来克火，阴来搏阳所致。此证气从少腹上冲于仲景治此有三方，气冲而小便利者，用桂枝加桂汤；气冲而小便不利者，用苓桂枣甘汤；气冲而头眩晕，用苓桂术甘汤。
二、心悸（李祥舒医案）：黄某某，男，43岁，1981年11月30日初诊。三个月前劳动汗出受风，即感身病心悸，经服感冒清热冲剂，身痛缓解，但心悸日益加重，气短乏力，多汗，以致不能劳动。经某医院内科诊为冠状动脉供血不全，按冠心病常规服药半月，效果不显。又进益气养血补心健脾中药20余剂，仍不效，转来试治，观面色皓白，精神不振，察询病情，发作之前，自觉有一股凉气从少腹上冲至胸，随之心悸不休，坐卧不安，须手按心胸部始舒，喜暖恶寒，口不渴，脉沉细小数而无力，舌淡红苔薄白而润滑。诊为心阳不足水气上乘证。拟温通心阳，化气行水法。处方：茯苓24g桂枝12g炙甘草6g大枣15枚，一剂。服药2剂，其证大减，继服2剂，痊愈。（北京中医杂志1983；(4)45）
按语：汗为心液，汗出过多，损伤心阳，心阳虚损，不能下温肾水，肾水寒而不化，上逆心胸。用本方宁心化饮，培土以制水，水饮一化，诸症得安。本方不只能治脐下悸欲作奔豚，即使是奔豚证见心下悸者亦能治之，他如诸饮证，若腹挛急、气上冲而脐下动悸者，用之亦多验。
三、失眠1、（胡希恕医案）：张某，女，65岁，1965年12月13日初诊。多年失眠，久治不效。近头晕心悸，脐左跳动，有时感气往上冲，冲则心烦，汗出，口干不思饮，苔白，脉缓。此属寒饮上扰心神，治以温化降逆，佐以安神，予苓桂枣甘汤加味：茯苓24g桂枝12g大枣5枚炙甘草6g酸枣仁15g远志6g。服3剂睡眠稍安，头晕心烦、气上冲感亦减，前方加生龙牡各15g，续服6剂，诸症若失。（《经方传真》1994：60）
2、不寐：陈某，女，43岁，1988年7月29日诊，患者失眠多年，甚则通宵不能合目，每晚须服安眠药方能入寐3－4小时，然犹多梦易醒，白昼则昏昏欲睡。伴头晕脑胀，神疲健忘，纳谷不香，胸脘痞闷，稍动辄心悸，经期延后，量少色黯。查面色晦滞，形体消瘦，精神萎靡，上腹微胀，脐腹左侧板硬，跳动应手，重按微痛，舌淡苔薄白，脉象沉弦。综合脉症当属心阳上虚，寒水下动，心火为寒水所乘，神不守舍，致现不寐。必得挟其心阳制其寒水，心神得安则不寐自愈。遂投苓桂甘枣汤加味：茯苓20g桂枝9g炙甘草6g大枣5枚夜交藤12g，每日一剂连进六剂，睡眠转佳，梦少纳香，脐左侧跳动等症亦除。续服六剂，8月14日再诊时，睡眠已趋正常，偶见胃脘嘈杂，晨起口淡，乃疏六君于汤加减善后。
按语：凡病而见脐下动悸，水气上冲者，皆宜本方加减。
四、腹痛（刘景棋医案）：王某某，女，38岁，1983年2月14日初诊。少腹跳动疼痛已四、五年，经常出现脐下跳动，夜间加剧，有时感到有气自脐下上冲至胃脘部，则胃脘部剧痛出冷汗，过一时许方止，每天发作数次，纳呆，消瘦，全身无力。检查发现关元穴有压痛，屡治不愈。五年前有过痢疾史，现大便时干时稀，脉左右滑。辨证：冲气犯胃。治则：降冲和胃。服苓桂甘枣汤30剂，脐下跳动和胃脘疼痛消失，关元压痛亦消失。疗后三月复查，纳增，体重增加，体力倍增。（《经方验》987：107）
按语：本案奔豚证以脘腹剧痛为主要表现，以苓桂甘枣汤利水降冲，则虽不治病而病自止矣。
五、高血压：尹某，男，41岁，2009年9月20日初诊。高血压病5年余，经服降压药效果不显，且时有气上冲之症，经人介绍用中医一试。当时测BP：150/110mmHg。刻下症见：口微干，晨起头昏沉，胸口凉，自觉有气上冲胸口，上冲时气短、胸憋，十几秒钟后消失，日2～3次。胃脘部时有胀满不适，偶呃逆，大便调，食纳可。舌红苔白厚腻，脉沉滑。患者苔白厚腻、脉沉，为水饮内停；晨起头昏沉、胸口凉、自觉有气上冲胸口、上冲时气短、胸憋，为水饮上冲之证，正合苓桂术甘汤的病机，患者胃脘部时有胀满不适、偶呃逆，正是心下（胃脘部）有水饮内停、胃气上逆所致。针对患者气短、胸憋之证，加一味杏仁，有茯苓杏仁甘草汤之意，因茯苓杏仁甘草汤亦治疗水饮所致的“胸痹，胸中气塞，短气”。另外，患者口微干、舌红、脉滑为阳明里热之证，加用一味生石膏清解阳明之热。处方：苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤加生石膏：茯苓30g桂枝10g白术10g炙甘草6g杏仁10g生石膏30g，七剂，水煎服。患者服完七剂后，诉胃脘部胀满不适及呃逆消失，口干、晨起头昏沉等症较前减轻，但患者气上冲胸、气短、胸憋等症未见明显好转，考虑方证不准，追问患者症状，患者诉除了气上冲胸、气短、胸憋等症外，小腹部亦有胀满之不适感。患者小腹不适病位实为脐下，苓桂枣甘汤较苓桂术甘汤更切病机，更方苓桂枣甘汤加杏仁：茯苓40g桂枝15g大枣15枚炙甘草6g杏仁10g，七剂，水煎服。患者又服完七剂后，腹胀及矢气消失，气上冲胸、气短、胸憋等症也明显好转。后以苓桂枣甘汤为主调理一月，气上冲胸等症完全消失，血压亦恢复正常。
六、腹胀：王某，男，29岁，2009年8月6日初诊。患者口微干，大便偏稀，日一行，胃脘及小腹部怕凉，且小腹部胀满，重按有轻压痛，食纳可，小便调，舌红苔白微腻，脉沉细。患者口微干、舌红为上热证，大便偏稀、胃脘部及小腹部怕凉、苔白微腻、脉沉细为下寒证，上热下寒，属于半表半里寒热错杂之证，即六经的厥阴病。厥阴病属于半表半里，因为邪无出路，故不能采用汗吐下法，治以和解之法，又见腹部胀满，故方用柴胡桂枝干姜汤清上温下又治腹满。患者服完七剂，诉口干消失，胃脘部及小腹部怕凉变化不大，且患者自觉小腹部有股凉气向胃脘部冒，有轻压痛，大便仍偏稀。患者之“自觉小腹部有股凉气向胃脘部冒”，亦是气上冲的表现，与苓桂枣甘汤的病机是一致的，故选用苓桂枣甘汤：茯苓50g桂枝18g大枣20枚炙甘草6g，七剂，水煎服。患者又服完后，胃脘部及小腹部怕凉以及小腹部有股凉气向胃脘部冒、腹部轻压痛等症消失，大便调，病告痊愈。
七、脐下悸：顾某某，男，63岁，理发业。1981年7月8日来诊。脐下动悸，其势下趋，时轻时剧，日夜不休，甚则影响入睡，如此已2月，精神疲惫，颇为叫苦。脉虚弦滑，舌苔淡黄边有齿印。此气血流行失畅，郁而求伸。进加味苓桂甘枣汤法以观其效：茯苓15g桂枝6g炒白术10g炙甘草5g大枣15g夜交藤30g紫丹参15g合欢皮12g龙牡各30g（先煎）。服药3剂，病愈十之二，脐下动悸渐好，惟其势由下趋转为向上移行。病机以下行为顺。因加重方中桂枝剂量，协术等甘枣龙牡，另加百合、地黄、淮小麦以匡正祛邪，缓和急迫，通调气血而降冲逆，此日人东洞翁之经验为可取也：茯苓18g桂枝9g炒白术10g炙甘草6g大枣20枚　龙牡各30g（先煎）淮小麦30g川百合12g生地12g。3剂而脐下动悸完全消失，安然入睡已三昼夜矣。谁知停药后，又见小有发作，遂于7月18日再次就诊。自诉药后病情大有好转，但未见巩固。询之口不干，足见本方对证，效不变方，5剂而愈，1年后随访未复发。
【使用禁忌】 湿热蕴结证，慎用本方。