防治动脉粥样硬化性心血管疾病的七大误区

我国知名心脏病学专家胡大一在本刊撰文指出，当前，在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的防治中存在七大误区。

1 过分倚重药物而忽视生活方式干预的重要性

动脉粥样硬化在很大程度上属于生活方式疾病。随机对照临床试验对指南的制定发挥着决定性作用。然而，随机对照临床试验多为药物试验，单独根据药物随机对照临床试验结果制定ASCVD防治指南存在很大偏差。

虽然那些有循证医学证据的药物治疗在二级预防中有重要作用，但也同时应重视不良生活方式干预。药物并不是一级预防的最佳选择，我们应大力提倡将生活方式干预作为防治动脉粥样硬化疾病最核心的策略，药物只是生活方式改变不能够达标的一种辅助治疗手段。

2 对LDL致动脉粥样硬化的核心作用认识不足

体内低密度脂蛋白（LDL）等脂蛋白颗粒水平增高是导致动脉粥样硬化形成以及ASCVD发生的必要条件。仅LDL升高便可导致ASCVD，其他危险因素均无法做到这一。家族性高胆固醇血症（FH）是显示胆固醇作用的最好例证。即使在无其他危险因素存在的情况下，FH患者也可能出现早发动脉粥样硬化及ASCVD。

在LDL水平较低的人群中，其他危险因素（吸烟、高血压、低HDL或糖尿病）并不会导致早发ASCVD。当体内LDL水平足以启动动脉粥样硬化时，上述危险因素则具有促进动脉粥样硬化的作用。

因此，ASCVD预防最核心策略应该为降低体内低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平并终身维持。

3 对他汀类药物安全性认知有误区

他汀类药物具有强大的降LDL-C作用。对于ASCVD的一级预防和二级预防，他汀都属于一线治疗药物。

部分患者肌痛的发生在多大程度上与服用他汀有关仍存在争议。他汀引起致死性横纹肌溶解症罕见，而且这种情况多见于合并多种疾病和/或服用多种药物的患者。

在部分患者中，他汀可导致转氨酶水平轻度增高，这并非肝毒性表现，他汀导致肝功能衰竭死亡的病例极其罕见，发生率低于1/100（万人·年）。近来他汀被报道可能增加新发糖尿病的风险，这种危险性很小，其临床意义尚不十分明确。

总之，他汀类药物的安全性非常高，是目前最有效的改善ASCVD患者预后的药物，其临床获益远高于不良反应风险。

4 调脂治疗应以目标为导向，而不应以剂量为导向

他汀类药物临床获益的最主要归因于降低血LDL-C及其他致动脉粥样硬化性脂蛋白胆固醇水平。LDL-C降低程度与ASCVD 风险降低之间存在明确相关性，这种相关性也表明以LDL-C水平反映治疗效果的合理性。

通过对目前已经结束的随机对照研究及其亚组数据进行分析，仍可得出规律性的结果，对已经发生动脉粥样硬化斑块的患者将LDL-C降至70 mg/dl 或以下是合理的目标值，并非普遍使用某一种他汀的最大剂量。

5 对吸烟致动脉粥样硬化作用认识不足

吸烟是ASCVD的主要危险因素。心血管风险干预必须强调戒烟或杜绝烟草使用。戒烟应该是最大化生活方式干预不可分割的部分。

6 重视糖尿病患者的降糖治疗而忽视调脂治疗

高血糖加速动脉粥样硬化进展或ASCVD发生。大多数糖尿病为2 型，常伴有其他心血管危险因素。高血糖和其他危险因素的并存通常被定义为ASCVD事件的高危状况。

控制高血糖会降低微血管病变，但迄今为止，控制血糖可降低大血管事件ASCVD风险的证据有限。但降低糖尿病患者ASCVD事件最有效的手段是使用降LDL-C药物，尤其是他汀类药物。

7 过分渲染调脂外作用，忽视他汀带来临床获益的根本所在

他汀调脂以外作用是否能够为临床带来获益及带来多大获益尚存争议，目前认为他汀调脂外作用在其临床获益中所占比例较小。

近期连续发表的一系列Meta分析，否定了他汀在预防心房颤动发作、减少室性心律失常、减少静脉血栓事件和心力衰竭等方面的作用。

因此，我们应该认识到他汀类药物降低循环中致动脉硬化的脂蛋白颗粒浓度是其临床获益的根本，临床上处方他汀主要用于降低LDL-C水平。

来源：史旭波, 胡大一. 动脉粥样硬化性心血管疾病防治中的误区. 中国循环杂志, 29: 158-159.

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