支气管哮喘急性发作期的治疗细节

 

作者：李鸿政

来源：医学界呼吸频道

导读：哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。每一个医师都有义务对哮喘患者进行宣教工作，告知长期治疗的重要性及必要性。

哮喘相关死亡高危因素

不管是社区的、还是大医院的医生，在面对一个刚收入院的哮喘急性发作患者时，及时识别出有哮喘相关死亡高危因素非常重要，我们需要高度重视这部分患者。

这部分患者其实很多，第1、2项就不用说了，绝对是高危的，第3项可能容易被忽略，因为如果按照哮喘的正规阶梯治疗方案来说，口服激素（第5级治疗）的患者大多数属于病情较重的，所以我们要对他们格外重视。而在不发达的城镇农村地区，很多患者都没有正规使用ICS,而且特别依赖SABA,甭说一个月用1支沙丁胺醇气雾剂，更有甚者可能一支用不了一个星期，情况非常严峻。所以第4、5项的患者也算高危。第6项容易理解。很多患者其实并未能严格实施哮喘长期治疗方案，吸入激素也是打打停停，这不利于病情控制，容易反复发作，所以也算高危。识别出这些患者，治疗上应相对积极，并多加给患者做宣教工作。

哮喘急性发作分度治疗

哮喘治疗药物包括激素（吸入、口服、静脉等）、β受体激动剂（吸入、口服、静脉、长效、短效等）、白三烯调节剂、茶碱、抗胆碱药物、抗IgE抗体等，而哮喘急性发作，GINA指南 / 中华系列指南 / 内科学等资料均给出非常明确的治疗策略---分度治疗。先评估患者病情严重程度，然后给予相应治疗。而不是每一个患者都飞机大炮一起上，或者不痛不痒摸一摸。哮喘急性发作时候的严重程度主要是根据临床表现及血气分析结果（肺功能结果下表未列入）。

如果患者仅仅是轻度发作，来门诊就诊，一般不需要收入院处理。主要药物是SABA气雾剂，患者一般自备，重复吸入SABA,但又不能过量，一般认为急性发作后第1h内每20min就吸入1~2喷，然后根据病情调整。效果不佳时可加用缓释茶碱片，或加用SAMA气雾剂。GINA2015说：除了最轻微的发作不用激素外，其他的都需要用激素。激素在哮喘急性发作运用是很积极的，而且毫无疑问的。但轻度发作患者也分两种，一种是以前从来没有用过控制性药物（比如ICS、LABA、白三烯受体拮抗剂等），这部分患者从此刻开始，应该在评估病情后严格按照5级阶梯治疗表执行。第二种是已经在使用控制性治疗的基础上发生的急性发作，这部分患者的急性发作，可能单凭重复吸入SABA或联用茶碱缓释片不能缓解病情，应尽早全身使用激素，首选口服泼尼松或泼尼松龙等。

而如果根据上表评估为中度发作，一般可收入院处理，吸氧。雾化吸入SABA+短效抗胆碱药+激素混悬液，比如可必特液1支+普米克令舒1支雾化吸入。同时可以联合静脉用茶碱，而不是等前面药物无法控制了再使用茶碱。中度哮喘急性发作患者应尽早使用全身激素，而研究表明口服激素和静脉激素疗效相当，前者副作用小。

重度及危重度：吸氧，持续雾化吸入SABA+短效抗胆碱药物+激素混悬液（eg.可必特液+普米克令舒），静脉用激素，注意维持水电解质平衡。若经过上述药物治疗仍未能缓解，及时给予机械通气。具体机械通气指征：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2>=45mmHg等。哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的PEEP治疗。

至于是否使用抗生素，其实大多数哮喘急性发作并非细菌引起，严格来讲无需抗生素处理。除非有确切证据。这一点不同于AECOPD,虽然研究显示大概50%的AECOPD患者需要使用抗菌药物，但事实上几乎100%的患者都接受了抗菌药物治疗。无论是哮喘还是慢阻肺，在急性发作时，医师应该针对情况决定是否使用抗生素，而非常规使用。

再次强调，在出院或近期的随访时，应当为患者制定一个详细的长期治疗计划，并了解患者是否正确使用相关药物、吸入装置等。预防下一次的急性发作。

哮喘急性发作的激素使用

部分轻度和中度以上哮喘急性发作患者均需要使用全身激素治疗，在使用激素的问题上，哮喘与慢阻肺还是有点区别，GOLD2015指南指出AECOPD患者激素疗程5天足矣，首选口服激素，重度的当应用静脉途径，实际上可根据情况调整用药时间。而哮喘急性发作的治疗更加强调激素治疗，激素治疗一般认为是哮喘治疗的基石。

哮喘患者如果决定使用激素治疗的话，再次强调，首选口服激素（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等）。因为已经证实口服激素和静脉激素疗效相当，且前者不良反应小。相关专着及指南推荐用法[1][4]:泼尼松龙30~50mg或等效的其他激素，每日单次给药。但也有专著[2]指出：可用泼尼松10mg/次，tid.两种用法临床都有使用，但从激素的生理作用来说，应该是顿服法更好。但也不是所有患者都推荐口服激素，比如严重的急性发作或口服不能时则采用静脉激素，这就要结合具体情况。静脉激素：比如甲泼尼龙80~160mg,临床上很多人使用40mg/d,这是相对保守的治疗观念。当然，应该警惕激素不良反应，尤其是胃肠道反应，很多人喜欢同时静脉使用PPI抑制剂。地塞米松不良反应大，一般不推荐使用，若基层缺药，可地塞米松10mg/d,2~3天病情好转后，转为口服3~5天。

2015年GINA报告[3]指出：成人，口服激素，可以早上单次服用50mg泼尼松龙（顿服）。研究表明，5~7天疗效与10~14天相等，小孩的话3~5天已经足够。

总结

哮喘急性发作的治疗应该根据病情分度来选择具体治疗方案，其中激素的治疗非常重要的，使用激素的指征、剂量、疗程均有明确推荐，但应该结合实际恰当调整。不管病人病情轻重，入院2周就使用全身激素（尤其是静脉），2周是不正确的做法，必须摒弃。