激素治疗哮喘急性加重，口服、静注还是雾化吸入？

诊室来了一位气喘吁吁的大学生，因胸闷气喘 2 天就诊。原有哮喘史，平时按需吸入沙丁胺醇。

查体：神志清，呼吸急促，无紫绀，无杵状指，两肺满布哮鸣音，心率 100 次/分，下肢无浮肿，测脉氧 97%（吸室内空气时）。

此时患者已经反复多次吸入沙丁胺醇（短效 β2 受体激动剂，SABA），此时准备激素治疗，那么问题来了，激素选择口服、静脉还雾化吸入？

支气管哮喘（以下简称哮喘）的管理目标是达到疾病的总体控制，包括：

• 控制疾病的当前症状

• 降低疾病的未来风险

在未来风险中，哮喘急性发作是非常重要的一个方面 ^[1],[2]，可对机体产生一系列的危害，并消耗了额外的医疗资源，造成了严重的社会经济负担，是哮喘致残和致死的重要原因。

哮喘急性发作是指患者喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状在短时间内出现或迅速加重，肺功能恶化，需要给予额外的缓解药物进行治疗的情况。

哮喘急性发作时的常用药物包括支气管舒张剂和激素，对经各种常规药物治疗气喘症状仍未缓解者，可酌情选用非常规的治疗药物。

糖皮质激素是最有效的抑制哮喘气道炎症的药物，也是治疗中重度哮喘急性发作的重要药物。急性哮喘发作时激素可通过溶液雾化吸入、口服或静脉应用。它能作用于炎症反应的诸多环节：

• 抑制前炎性细胞因子、炎性介质（如 IL-5、IL-4、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子等）的基因表达；

• 通过诱导脂皮素-1 合成增加，从而抑制磷酯酶 A2 活性，减少血小板活化因子和白三烯等脂类炎性介质的合成；

• 减少微血管渗漏，抑制黏液分泌，阻止炎性细胞的趋化和激活，增加气道平滑肌 β 受体表达。

需要注意的是，β2 受体激动剂是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物，反复吸入性 SABA 是治疗急性发作最有效的方法（证据等级 A）。这类药物能够迅速缓解支气管痉挛，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，而激素无直接舒张气道平滑肌的作用 ^[3]。

我国各级医院的临床医师在哮喘急性发作的诊断与处理上，由于受到各种主客观因素的影响，尚存在诸多不规范的地方，严重影响了疾病的救治水平，同时造成治疗成本增加 ^[4]。

严重的哮喘急性发作是危及生命的医学急症，临床应提高认识加以重视。GINA 建议首先对临床状况进行评估并分层救治，将哮喘急性发作分为轻中度与重症两类：

轻中度急性发作定义为：

• 说话连续成句

• 喜坐位而非卧位

• 无烦躁

• 呼吸频率增加

• 未使用辅助呼吸肌

• P 100-120 bpm

• SaO₂ 90-95%（吸空气）

• PEF>50% 的预计值 or 最佳值

重度急性发作定义为：

• 说话以单词形式

• 端坐呼吸

• 烦躁

• 呼吸频率 ≥ 30 次/分

• 使用辅助呼吸肌

• P >120 bpm

• SaO₂ <90%（吸空气）

• PEF ≤ 50% 的预计值 or 最佳值

评估分层后的救治方案可参考 GINA 2020 推荐的流程 1（图 1）。

图 1 哮喘急性发作的急诊管理流程图

根据以上流程图，我们可以发现 GINA2020 推荐对于轻/中度的哮喘急性发作推荐口服激素，而严重哮喘则推荐口服激素（OCS）或静脉激素，必要时可使用高剂量吸入激素（ICS）。

激素的三种给药方式主要特点分别如下：

1) 口服：口服激素吸收好，起效时间与静脉给药疗效相近。因此中重度急性发作的哮喘患者可口服激素。推荐用法：泼尼松或泼尼松龙 0.5～1.0 mg/kg，或等效甲泼尼龙片。口服激素的优点是价格便宜，应用简便。缺点：严重哮喘患者无法配合，合并消化道出血、恶心呕吐者不宜口服激素；

2) 雾化吸入：布地奈德溶液等吸入激素经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于哮喘急性发作时的治疗。大剂量雾化吸入激素可部分替代全身激素。雾化吸入激素的患者耐受性良好，可减少全身激素的不良反应发生。用法：每次 0.5～1 mg，每日 2 次；中重度患者每次 1～2 mg，每日 3 次。缺点：合并 II 型呼吸衰竭患者，不宜使用氧气为驱动的雾化吸入，可能增加 CO₂ 潴留 ^[5]，而超声雾化需要专用的装置，临床开展并不广泛。

3) 静脉应用：严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者应及时经静脉注射或滴注激素。推荐用法：甲泼尼龙 40～80 mg/d，或琥珀酰氢化可的松 400～1000 mg/d 分次给药。缺点：价格相对昂贵，患者留置输液室、抢救室可增加医疗机构、医疗资源的负担。注意：地塞米松抗炎作用虽较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长，应尽量避免使用。

小结

1) 口服激素吸收好，起效时间与静脉给药疗效相近，因此哮喘急性发作可口服激素，简便易行；

2) 严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者应及时静脉应用激素；

3) 吸入激素起效较快，适用于哮喘急性发作时的治疗，大剂量雾化吸入激素可部分替代全身激素；

4) 哮喘急性发作的医院内处理流程可参见图 1；

5) 遵循指南的同时强调个体化治疗，以达到哮喘的最佳控制。

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责编：飞腾

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参考文献：

[1] Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020. Available from: http://www.gina.com. 

[2] 林江涛. 达到哮喘总体控制是实施有效哮喘管理的核心 [J]. 中华内科杂志, 2014, 53(8): 594-595. DOI:10.3760/cma.j. issn.0578-1426.2014.08.002.

[3] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南 (2020 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2020, 43(12):1023-1048.

[4] 林江涛，邢斌，唐华平，等. 2013—2014 我国城区支气管哮喘急性发作住院患者的临床特征及住院费用的回顾性调查 [J]. 中华结核和呼吸杂志，2017，40（11）:830-834. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2017.11.007.

[5] 中国医师协会急诊医师分会, 中国人民解放军急救医学专业委员会, 北京急诊医学学会, 等. 雾化吸入疗法急诊临床应用专家共识 (2018)[J]. 中国急救医学, 2018, 38(007):565-574.