来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心、纽约长老会医院的 Christopher 博士等，对无创正压通气相关临床应用进行了总结，重点讨论了 NPPV 在急性呼吸衰竭治疗中的应用，发表在 NEJM 上。
概述
对无创正压通气（NPPV）的研究始于 20 世纪 30 年代，目前常被用于急性和慢性呼吸衰竭的治疗。在某些患者人群，NPPV 可提供机械通气获益，且不带来插管相关的风险。
所有实施 NPPV 的医疗保健人员，都必须熟悉相关患者的选择标准、现有设备的性能以及恰当的参数设置等。
无创正压通气（NPPV）通常情况下指的是双水平气道正压通气（BPAP）。
在 BPAP 期间，呼吸机在呼气气道正压（EPAP）与吸气气道正压（IPAP）之间循环运转，并通过其间的压差，为患者提供增加潮气量，并进而增加其通气量的外部支持。
潮气量与吸气和呼气时的气道压力差及其他因素密切相关，包括吸气时间、患者的吸气努力、气道和肺部的力学特性等。
另一个提供正压通气的常用方法是持续气道正压通气（CPAP）。在 CPAP 期间，呼吸机在整个呼吸周期内提供一个恒定的气道压力。但有些呼吸机在呼气时会自动降低气道压力，以增加患者的舒适度。
适应症
对于呼吸窘迫的患者，可考虑 BPAP 治疗。此类患者的临床表现包括呼吸困难、呼吸急促、动用辅助呼吸肌等。动脉血气检测可能显示为酸血症（动脉血 pH 值< 7.35），高碳酸血症（Paco2 > 45 mm Hg），低氧血症（Pao/Fio2<200）等。
多个随机对照试验已经证明：（1）BPAP 可使慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重合并呼吸衰竭的患者获益；（2）BPAP 和 CPAP 都可以使无休克或缺血的心源性肺水肿患者获益；（3）BPAP 对存在免疫损害、发热、肺部浸润的急性低氧性呼吸衰竭患者有益；（4）BPAP 有助于 COPD 患者从侵入性机械通气向自主呼吸的过渡。
目前还没有足够的证据能够将 BPAP 推荐用于严重恶化的哮喘、肺炎、急性呼吸窘迫综合征、术后呼吸衰竭、不需插管的呼吸衰竭患者、终末期疾病患者呼吸困难缓解等方面的治疗，但其在这些方面的应用，都在积极的探索之中。
禁忌症
BPAP 和 CPAP 唯一的绝对禁忌是心跳骤停和呼吸停止。相对禁忌症包括：经过调整仍无法适应佩戴面罩引起的不适；因为精神状态损害（除非该损害是由于高碳酸血症引起），而存在高误吸风险；口、鼻内存在大量分泌物；反复呕吐；新近上呼吸道或消化道手术等。
通气设备
1. 接合界面
患者与呼吸器之间的接合界面（interface）可以为患者提供无创的气道接合，其也是 BPAP 和 CPAP 的定义性特征。在大多数情况下，这个界面是一个面罩。
目前可用的面罩有很多类型，但在急症治疗时，以口鼻面罩（图 1）最为常用。这类面罩带有硅胶垫，可在患者的口、鼻周围形成一个密封状态。但在应用时，如果其与皮肤接触太紧密，也可能造成患者不适、或鼻梁部皮肤受损。
图 1. 口鼻面罩。
口鼻面罩是最常用于提供无创气道通路的面罩。它有一个硅胶垫，可在患者的口鼻周围形成密封的状态。
图 2. 全脸面罩。
图 3. 鼻面罩。
图 4. 鼻枕。
其他选择包括全面罩、鼻面罩、和鼻枕等。全面罩（图 2）罩在患者的整个脸部（包括眼睛）。其不会损伤鼻部皮肤，但可能使一些患者产生幽闭恐惧症的感觉。
鼻面罩（图 3）和鼻枕（图 4）一般较少引起幽闭恐惧症，但使用者必须保持闭嘴状态，以防止通气泄漏。
2. 呼吸机
患者使用的无创呼吸机，通常带有多种通气设置、报警设置、和通气模式（BPAP 或 CPAP）。大多数呼吸机会以数字和图形等两种方式，来显示与患者呼吸相关的实时信息，其中包括呼吸周期的时相、呼吸频率、潮气量、每分钟通气量、吸气峰压和气体泄漏量等。
可用的参数设置取决于所使用的通气模式。在 CPAP 模式时，其基本设置包括 CPAP 本身与 Fio2（吸入氧气分数）。在 BPAP 模式时，基本设置则包括 IPAP、EPAP、和 FIO2（图 5）。
图 5. 一个标准无创呼吸机在 BPAP 模式下的实时数据显示
当前呼吸机可以以图形方式显示随时间推移的气道压力（P）、通气流量（Y）、和潮气量（V）。在 BPAP 模式下，这些波形的决定因素包括：IPAP、EPAP、呼吸频率、吸气时间等。
BPAP 大多是以同步与定时方式（或称 S/T 模式）提供通气支持。其间，如果患者的呼吸频率低于预先设定的频率，呼吸机就会提供强制呼吸。且强制呼吸吸气部分的持续时间，等于呼吸机预先设定的吸气时间。
在 BPAP 时，最常选用的通气设置是同步与定时组合（spontaneous-and-timed)，或称 S/T 模式。其中还包括了对最低呼吸频率和吸气时间（I-time）的设置。如果患者的呼吸频率低于设定的最低呼吸频率，呼吸机就会定期触发额外的呼吸，并在 I-time 内提供 IPAP 支持。
如果患者的呼吸频率高于设定的最低呼吸频率，就由患者触发呼吸；而呼吸机在检测到患者的自主吸气时，就会提供 IPAP 支持。作为对患者自主呼吸努力的应答，或者经过预设的时间间歇之后，呼吸机会在其 EPAP 和 IPAP 之间循环运转。
操作程序
当患者出现呼吸窘迫时，应为其提供初步的医疗支持，并寻求受过培训的呼吸治疗师的帮助。后者应能对呼吸机进行设置，并解决其任何的技术问题。
如果时间允许，应获得患者基线时的动脉血气分析指标。应向患者介绍 BPAP 的基本特征。因为这样做，常能帮助患者减少焦虑，并提高其对该项治疗的耐受性。
1. 准备呼吸机
首先应选择通气模式。因 COPD 所致的高碳酸血症性呼吸衰竭患者，应选用 BPAP 模式。无休克或缺血表现的心源性肺水肿患者，选用 CPAP 或 BPAP 模式都可以。
因为这两者都可以提供对患者心室功能障碍有益的呼气末正压。然而，如果这些患者同时有高碳酸血症，则选用 BPAP 更为合适。
2. 输入初始设置
从低压力开始，根据需要逐步向上调整压力。如果使用 BPAP 模式，应将其初始吸气和呼气压力分别设置为 10 厘米和 5 厘米水柱。然后接受上述设置，以激活该通气模式。
3. 为患者安放面罩
应确保系带足够紧，使之能固定住面罩，但不会引起患者不必要的不适。在系带和患者的头部之间应能轻松地插入两根手指。面罩应舒适安放在患者的口鼻周围，而不要超出其下巴。
如果患者感觉不舒服，或者发现较大的通气泄漏，应重新放置、或改用不同大小或类型的面罩。
4. 报警设置与处理
根据患者的临床情况和呼吸机设置，调整其报警设置。当报警发生时，应对患者进行仔细的评估。
5. 患者监测与呼吸机调控
应密切监测患者的症状和体征，并根据需要处理其与通气相关的任何并发症（表 1）。应调整 Fio2 以取得期望的氧饱和度。通气 30 分钟后，需检测患者的动脉血气，以决定是否需要进一步调整其呼吸机的任何设置。
表 1. 无创通气相关的并发症及其应对建议
并发症应对措施
空气泄漏确保面罩大小合适、且安放正确。
使用不同大小或类型的面罩。
收紧系带。
如果可能的话，降低气道压力。
皮肤刺激或磨损放松系带。
使用不同大小或类型的面罩。
在受累区域应用人工皮肤或敷料。
幽闭恐惧症让患者看电视、与其聊天、让患者家属与其交谈，以转移其注意力。
使用不太突兀的面罩（如鼻枕）。
考虑对患者进行轻度诱导镇静。
鼻塞、鼻窦疼痛、或耳痛如果没有禁忌症，可使用局部减充血剂或抗组胺药。湿化吸入空气。
如果可能的话，降低气道压力。
黏膜干燥湿化吸入空气。
如果患者正在使用鼻罩，可应用下颏带（chin strap）来减少通过其口腔的气流。
粘液堵塞湿化吸入空气。
如果可能的话，让患者暂停机械通气，并为其进行有助于清理呼吸道的手法操作，如扣击胸部等。
如果可能的话，降低气道压力。
如果存在持续性高碳酸血症，应通过改变呼吸机潮气量、或呼吸频率的方法，增加患者的每分钟通气量。需要记住的是，潮气量会随着 IPAP 和 EPAP 之差的增加而增大。
但增加呼吸机的最低呼吸频率，只有在该频率低于患者的自主呼吸频率时，才会对通气量产生影响。
如果存在持续性低氧血症，应增加患者的吸入氧分数或 EPAP。并应注意：如果 EPAP 增加，其 IPAP 也应成比例增加，以保证提供呼吸支持的压差不会改变。
如果在调整了呼吸机或面罩之后，患者仍存在持续性呼吸窘迫；或其又出现了 BPAP 的禁忌症（如呕吐等），应立即进行气管插管。相反，如果使用 BPAP 后，患者的呼吸衰竭逆转，就可以逐渐降低通气支持水平，直至患者准备尝试重新自主呼吸。
小结
NPPV 有助于稳定急性呼吸衰竭患者的病情，并减少气管插管的需要。最有可能受益于该疗法的患者主要包括由 COPD 急性加重所致的急性高碳酸血症性呼吸衰竭患者，以及无休克或缺血情况的心源性肺水肿患者。
本文来自丁香园呼吸频道，系丁香园原创。
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