血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组

动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是导致老年人死亡和影响生活质量的主要疾病[1]。随着年龄增长，ASCVD的患病率和病死率增加。血脂异常是ASCVD及其心脑血管事件的独立危险因素。近年，大量流行病学和临床研究证实，他汀类药物是安全、有效的调脂药物。然而，对老年人使用他汀类药物是否获益以及长期治疗安全性的担忧，导致老年人他汀类药物使用严重不足[2,3]。

2010年由我国部分老年心脑血管病专家共同起草的'血脂异常老年人使用他汀类药物的中国专家共识' [4](简称'老年他汀共识' )，对于促进我国老年人血脂异常的管理起到了积极作用。为了进一步加强我国老年人ASCVD的防治工作，借鉴近年发布的国际血脂管理指南和临床证据，对我国2010年的'老年他汀共识'进行修订。

一、老年人血脂异常的特点

血脂水平随增龄发生变化，基因、环境因素、生活方式与衰老过程中的血脂异常密切相关。对我国31个省市90 395名18岁及以上成年人流行病学调查显示，血清TC水平为(4.04±1.08)mmol/L，18～44、45～59和≥60岁成年人分别为(3.86±1.03)、(4.29±1.11)和(4.33±1.09)mmol/L[5]。我国流行病学调查显示，TC、LDL-C和TG水平随年龄增加逐渐升高(图1)[6]；与欧美国家相比，我国老年人的TC、LDL-C和TG平均水平低于西方人群，以轻、中度增高为主[7]。

二、他汀类药物防治老年人心脑血管病的临床证据

老年人临床试验和老年亚组的结果显示，他汀类药物明显降低心脑血管病的患病率、病死率和心脑血管事件的发生率。目前，缺乏专为80岁以上老年人设计的他汀类药物防治心脑血管病的临床试验证据。

1．老年人使用他汀类药物的一级预防证据

2．老年人使用他汀类药物的二级预防证据：

4S研究(Scandinavian SimvastatinSurvival Study)老年亚组分析显示，辛伐他汀20～40mg/d降低高胆固醇血症老年冠心病患者的全因死亡率、冠心病病死率、主要冠状动脉(冠脉)事件及脑血管事件；获益及不良反应与60岁以下人群相似[18]。

CARE研究(Cholesterol and RecurrentEvents Trial)65～75岁老年亚组结果显示，普伐他汀(40 mg/d)降低主要冠心病事件、冠心病死亡及卒中发生率[19]。LIPID(Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease)老年亚组分析显示，普伐他汀(40 mg/d)降低老年患者全因死亡率、冠心病死亡率、心肌梗死及卒中发生率[20]。

HPS (Heart Protection Study) 20 536例患者随访5年，老年亚组(包括65～69岁4 891例，≥70岁5 806例)的分析显示，冠心病、外周血管疾病或糖尿病老年患者随机服用辛伐他汀40 mg/d或安慰剂，辛伐他汀降低全因死亡率、冠心病病死率及心血管事件，使75～80岁患者全因死亡率降低14.7%、心血管事件减少25%，获益与年轻亚组相似[21]。

IDEAL (Incremental Decrease inEndpoints Through Aggressive Lipid Lowering Trial)入选了8888例年龄<80岁的心肌梗死患者，平均年龄62岁，其中24%为70岁以上的患者，服用辛伐他汀20～40 mg/d或阿托伐他汀80 mg/d，平均随访4.8年，两组主要冠脉事件的发生率未达到统计学差异，大剂量阿托伐他汀组发生ALT明显升高并因不良反应中断治疗的患者增多[22]。

TNT (Treat to New Target)研究的老年亚组分析显示，80 mg/d阿托伐他汀治疗使LDL-C降至2.6 mmol/L(100 mg/dl)以内，较10 mg/d使老年患者主要心血管事件(包括冠心病死亡、与操作无关的非致死性心肌梗死、心脏骤停后的复苏、致死及非致死性卒中)危险进一步降低，但80 mg/d组相关的不良反应明显增加，患者的停药率增加、ALT升高者明显增加[23]。

中国冠心病二级预防研究(CCSPS)入选4 870例有心肌梗死病史的患者，随机服用血脂康胶囊1.2 g/d(含洛伐他汀10 mg)或安慰剂，平均随访4年。对其中2 550例60～75岁老年亚组的分析显示，血脂康组总死亡危险降低35%，冠心病病死率降低34%，不良反应的发生率与对照组差异无统计学意义[24]。

PROSPER (Prospective Study ofPravastatin in the Elderly at Risk)是专为老年人设计的前瞻性随机、双盲、对照试验，入选了5804例70～82(平均75)岁有冠脉疾病或危险因素的老年人，经过平均3.2年普伐他汀40 mg/d的治疗，主要终点(冠心病死亡、非致命性心肌梗死或卒中)发生率降低15%，冠心病死亡和非致死性心肌梗死降低19%；总死亡率未降低，癌症所致的死亡及新发癌症增加[25]。8.6年的PROSPER延长随访显示，致死性冠脉事件和冠心病再入院率降低，卒中及全因死亡率未降低，癌症风险未增加[26]。

SAGE (Study Assessing Goals in theElderly)也是专为老年人设计的前瞻性多中心、随机、双盲、对照临床试验，入选893例65～85岁的稳定性冠心病患者，给予阿托伐他汀80 mg/d或普伐他汀40 mg/d，随访12个月的结果显示，阿托伐他汀组TC、LDL-C水平和总死亡率更低，但主要终点心血管事件两组差异无统计学意义(8.1%比11.2%)，肝功能异常发生率(4.3%)显著高于普伐他汀组(0.2%)[27]。

GREACE (GREek Atorvastatin andCoronary-heart-disease Evaluation)研究入选1 600例冠心病患者，平均随访3年，老年他汀类治疗组[年龄(69±4)岁]比对照组[年龄(70±3)岁]心血管事件发生率降低16.5%(P<0.000 1)，年轻人群他汀类治疗组[年龄(51±3)岁]比对照组[年龄(52±3)岁]仅降低8.5% (P＝ 0.016)，提示老年人群他汀类治疗的获益更大[28]。

MIRACL (Myocardial Ischemia Reductionwith Aggressive Cholesterol Lowering)研究，≥65(74±6)岁的老年患者1 672例，使用阿托伐他汀80 mg/d或安慰剂对照，849例老年急性冠脉综合征(ACS)患者在缺血发作后24～96 h开始使用阿托伐他汀80 mg/d，阿托伐他汀组与安慰剂组比较，16周时主要终点事件(非致死性心肌梗死、再发缺血等事件)下降趋势未达到统计学差异；更多患者中断治疗、出现严重不良事件及ALT升高[29]。

Early Intensive vs a DelayedConservative Simvastatin Strategy in patients with Acute Coronary Syndromes -Phase Z of the A to Z trial老年亚组分析显示，4 497例ACS患者使用辛伐他汀40～80 mg/d较20 mg/d未进一步降低主要血管事件，随用药剂量的增加，ALT异常、横纹肌溶解的发生率明显增加[30]。

PROVE IT-TIMI 22 (Pravastatin orAtorvastatin Evaluation and Infection-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22)研究ACS患者随机服用普伐他汀40 mg/d或阿托伐他汀80 mg/d，平均随访24个月。对1 230例≥65岁老年亚组的分析未发现复合心血管终点事件的减少[31]，对730例≥70岁老年亚组分析显示，634例LDL-C水平降至1.8mmol/L(70 mg/dl)以下时主要冠心病事件的风险降低[32]。

瑞典注册研究对14 907例>80岁急性心肌梗死住院患者随访显示，他汀类治疗降低全因死亡率及心血管疾病死亡率，不增加癌症死亡率[33]。

Vytorin有效性国际临床研究(IMPROVE-IT研究)纳入了39个国家18 144例病情稳定的ACS患者，平均年龄64岁，随机分到辛伐他汀40 mg/d治疗组或辛伐他汀40 mg/d联合依折麦布10 mg/d治疗组，随访至少2.5年，基线平均LDL-C水平2.47 mmol/L(95 mg/dl)。

研究期间，部分患者因LDL-C水平高于2.05 mmol/L (79 mg/dl)将辛伐他汀加量至80 mg。LDL-C平均水平辛伐他汀组1.82 mmol/L(69.9 mg/dl)，辛伐他汀联合依折麦布组1.38 mmol/L(53.2 mg/dl)。辛伐他汀联合依折麦布与辛伐他汀相比，主要终点降低1.4%(17.5%比18.9%, P＝0.016)，7年间绝对风险降低2%(32.7%比34.7%)，主要降低心肌梗死及卒中的发生率，全因死亡和心血管死亡差异无统计学意义；两组间癌症、肌肉等不良事件发生率差异无统计学意义[34]。

Foody等[35]观察了8 432例急性心肌梗死出院的老年患者(年龄≥65岁，≥80岁约占40%)应用他汀类药物情况，3年随访发现带他汀类药物出院者比未带者总死亡率下降。Cooke等[36]观察4 232例66～101(平均77.5)岁的老年人群，2.3年随访发现出院用他汀类药物的冠心病患者比未用者死亡率明显下降。

Eaton等[37]观察了2 626例住疗养院的心血管疾病患者，年龄>65岁，其中935例>85岁，男性、女性、75～84岁与≥85岁组应用他汀类药物均显著获益。Aronow和Ahn[38]观察了770例年龄>80岁心肌梗死后且LDL≥3.25mmol/L(125 mg/dl)者，随访3.0年显示，应用他汀类药物者所有年龄组(包括91～100岁)新发冠脉事件均减少。Allen Maycock等[39]观察了655例≥80岁冠心病患者应用他汀类药物的情况，随访3.3年，他汀类药物治疗组总死亡率比对照组下降20%。