胃癌的治疗已经进入了综合治疗的时代,目前胃癌最为关注的人群仍然是局部进展期的人群,这个人群是可能治愈的,对于晚期进步并不大。局部进展期的人群能不能进行根治性切除,单纯手术切除,复发率较高,通过术后辅助治疗可以降低复发率,手术前治疗也越来越受到关注。
术后辅助治疗
术后辅助治疗的目的是防止术后复发转移,延长生存期,要求安全、有效,需要随访,生存期是评估辅助治疗疗效的金标准。ACTS-GC研究发现,术后S-1辅助治疗一年,随访三年发现,可以带来10个百分点的提高。今年ASCO会议报道了卡倍他滨联合奥沙利铂的辅助治疗,随机分组6周前接受了D2手术的II、IIIA或IIIB胃癌病例,既往未接受过化疗和放射治疗的病例共1035人,一组进行八个周期的XELOX,治疗6个月,一组无辅助治疗,主要研究终点是3年的DFS。XELOX治疗带来了14个百分点的3年生存期。不良反应谱也是比较安全。
通过分析ACTS-GC与CLASSIC实验,可以得出结论:分期较晚(IIIB期)、术后复发转移风险高的病人更多考虑联合化疗,II期患者可以考虑XELOX或S-1辅助治疗,同时要结合患者的不良事件及对持续治疗时间的耐受性。对于术后化疗、放化疗的选择,实行D0/D1根治术的病人,术后复发率高,应考虑化疗联合局部放疗,对D2胃癌根治术后的局部进展期胃癌,应根据患者情况和肿瘤特征考虑XELOX或S-1。这两个实验还存在一些问题值得思考:S-1、XELOX获益人群?弥漫型III期胃癌患者术后的治疗?如何避免对化疗原发耐药的患者术后化疗的伤害?
术前辅助治疗
新辅助化疗的目标是实现肿瘤降期,提高手术切除率,减少术后的复发转移,尽量减少对患者身体状况和脏器功能的影响以减少围手术期并发症,延长患者生存期。新辅助化疗的适用人群,以前是无远处转移的局部进展期胃癌,现在已经拓展到可能或可以达到R0切除的转移性胃癌的术前化疗。MAGIC实验发现,单一手术的5年生存率为23%,围手术期通过ECF化疗三个周期,5年生存率可达到38%。
目前术前化疗还存在很多问题:(1)循征医学证据较少,严重滞后于术后辅助化疗和姑息治疗,但是也逐渐受到重视,将来这个领域肯定要比术后化疗发展的快。(2)胃癌异质性强,不同部位的胃癌,复发转移模式、消化道重建带来的病理生理变化都存在差异,治疗方式可选性差。(3)目前术前化疗都是选择5fu联合顺铂,缺乏特异性。有几个可依据的方法进行参考,对已有的晚期胃癌化疗优化,了解晚期胃癌化疗的进步和探索,在临床中辩证施治。从术前化疗的目的来优化选择方案,可以强强联合,但是一定要注意安全性,针对病人的个体化差异进行选择。
新辅助化疗评价是非常重要的,首方案无效的患者不在手术前再选择二线化疗,新辅助化疗尽量及时评价,最好不超过6周,新辅助化疗有效患者应根据分期和患者对治疗的反应程度,决定手术时机。如果达到目的,尽早手术,如患者一般状况允许,化疗停止三周左右手术为佳。
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