乳腺癌根治术后放疗
放疗对局部复发率及生存率的影响方面，EBCTCG的荟萃分析（EBCTCG. Lancet, 2014）纳入了2000年开始，共22项RCT研究（n = 8135），所有患者接受了全乳切除，比较了接受放疗与无放疗的影响。其中淋巴结阴性患者（n = 700）中，放疗与非放疗患者局部复发率分别是3.0%及1.6%，复发率为22.4%及21.1%，乳腺癌相关病死率为28.8%及26.6%，均无显著差异。而淋巴结阳性患者（n = 3131）中，放疗与非放疗患者局部复发率分别为26.0% vs. 8.1%（P＜ 0.0001），总体复发率51.9% vs. 62.5% （P＜ 0.00001），乳腺癌相关病死率58.3% vs. 66.4%（P= 0.001）。对pN1-3的患者而言（n = 1314），放疗较非放疗患者局部复发更低（3.8% vs. 20.3%，P＜ 0.0001），总体复发率更低（34.2% vs. 45.7%，P＜ 0.00001），乳腺癌相关病死率更低（42.3% vs. 50.2%，P= 0.001）。对Pn4+患者（1772），放疗较非放疗患者局部复发更低（13.0% vs. 32.1%，P＜ 0.0001），总体复发率更低（66.3% vs. 75.1%，P＜ 0.00001），乳腺癌相关病死率更低（70.7% vs. 80.0%，P= 0.001）。国内纳入7家中心3760名患者的乳腺癌根治术后放疗研究显示，约50%的高危患者需要而未进行放疗。
乳腺癌放疗技术要点
乳腺癌术后放疗安全有效，总生存率的整体提高，说明术后放疗未显著增加放疗引起的心血管死亡风险。但心脏照射剂量和心脏并发症有线性相关，在照射左侧乳腺或胸壁时，应尽量减少左前降支照射剂量。
乳腺癌放射治疗技术的要求包括：①应用高能X线及电子线；②改进照射野靶区；③尽量不做内乳区及腋窝照射；④更好的保护心脏大血管。Nilsson（JCO, 2012）、Darby（Darby SC, et al. NEJM, 2013）等的研究显示，乳腺照射剂量与缺血性心脏病发生率呈线性相关，每增高1Gy风险增加7.4%，且具有无阈值、有或无心脏病史风险都增加及44%都发生在10年以内的特点。但是来自SEER数据库资料研究（Giordano, JNCI, 2005）显示，随访15年，放疗相关缺血性心脏病的风险呈下降趋势。
乳腺癌保乳术后放疗技术包括：①不加组织填充物和乳罩：皮肤不是照射靶区；②体部固定或填充会破坏高能X线建成区，增加皮肤照射剂量，增加皮肤湿性反应和纤维化，影响美容效果。
乳腺癌根治术后放疗的靶区为：①胸壁（必须照射）；②锁骨上和腋顶（必须照射）；③腋窝（不必照射）；④内乳（不必照射）。根治术后化疗局部区域放疗失败部位（图2）相关研究显示，其中胸壁复发比例最高占所有患者比例10~30%，其次依次是锁骨上、下占18%、腋窝占0%~3%、内乳0%~4%。
图2 根治术后化疗局部区域失败部位
乳腺癌根治术后胸壁电子线照射方面，中国医学科学院肿瘤医院的一项研究（Wang SL, et al. PRO,2012）纳入了328例乳腺癌，其中83%为T3-4或N2-3。所有患者全部接受胸壁电子线照射（图3），结果显示5年局部区域复发率5.9%，5年总生存率83.1%， 5年无复发生存率72.5%。
图3 乳腺癌根治术后胸壁电子线照射
乳腺癌改良根治术后内乳区照射方面，SFRO Trial（Romestaing P, et al. RadiotherOncol, 2000. 图4）纳入法国1991~1997年间，年龄<76岁的绝经前或绝经后女性患者。将上述患者随机分为内乳区照射或不照射，对比了内乳区照射或不照射对乳腺癌改良术后的影响。研究发现10年间二者OS分别为62.6%及59.3%（P= 0.80）。
图4 乳腺癌改良根治术后内乳区照射（SFRO Trial）
在关于乳腺癌术后区域淋巴结照射的研究中（EORTC 22922/10925），显示区域照射的短期无病生存率较不照射更高（10个月时，78.0% vs. 75.0%，P=0.02）。而两者OS并无显著差异（P= 0.06）。2015的MA.20研究也显示了相似的结果。国内的乳腺癌术后区域淋巴结照射方面，术后胸壁及锁骨上下照射率较高，内乳区照射呈逐渐下降趋势。
乳腺癌放疗国内现状
乳腺癌改良根治术后需要放疗的患者（T3-4或N2），仅有50%接受了放疗，另一半患者应该接受放疗而未接受放疗，可能潜在影响患者的生存率。T1-2N1M0接受前几年下降，但近几年有所上升。同侧锁骨上是区域淋巴结照射的主要靶区，内乳区照射仍存在较大的争议，如果已做腋窝淋巴结清扫，不需要腋窝照射，在国内已基本达成共识。
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(来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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