编者按：第38届圣安东尼奥乳腺癌会议上（SABCS 2015）展示了最新的乳腺癌研究进展，《肿瘤瞭望》邀请了TEXT和SOFT试验PI Olivia Pagani 教授与中国著名乳腺癌专家胡夕春教授对乳腺癌内分泌治疗的研究热点进行解析。
Pagani博士：我感兴趣的领域是内分泌治疗。丹麦DBCG 77B试验的回顾性分析显示， 高危绝经前luminal A亚型乳腺癌患者不能从环磷酰胺为基础的辅助化疗中获益，这是一个非常重要的发现（[S1-08] High risk premenopausal luminal A breast cancer patients derive no benefit from adjuvant chemotherapy: Results from DBCG77B randomized trial）。luminal A亚型乳腺癌患者接受内分泌治疗是否优于化疗，我们没有随机试验数据支持，只有SOFT、TEXT和ABCG12试验的间接数据。开展一项新的试验要等待10年来寻找答案，回顾分析过去的临床试验也可以获取相关数据以指导临床治疗。因为即使是现在，也有很多年轻的激素反应型乳腺癌患者接受辅助化疗，这种治疗可能无效，可导致生育问题和很多副作用。
胡夕春教授：内分泌耐药性问题也是本次会议的亮点。对于内分泌耐药的患者，BOLERO-2的转化研究显示：ER+、HER-2阴性的晚期乳腺癌患者,在内分泌治疗进展后进行内分泌和mTOR通路的双重阻断能够带来PFS获益。在您看来，内分泌药物联合CDK4/6抑制剂或新型分子靶向药物是否有望克服内分泌治疗耐药？
Pagani博士：目前有很多克服内分泌治疗耐药的可能方案，内分泌治疗耐药是很重要的课题。为了更好地设计临床试验，我们必须清晰定义何为获得性内分泌治疗耐药，何为原发性耐药。特别是对于内分泌治疗药物与其他药物联用（如CDK4/6抑制剂）的辅助治疗临床试验。目前的临床试验在招募患者时，没有做到这一点。在转移性乳腺癌的试验中，研究者了解患者之前使用过什么药物，比较容易确定患者是获得性耐药还是原发耐药。在乳腺癌辅助治疗的临床试验中，区分患者是获得性耐药还是原发耐药较困难，我们需要非常小心地设计试验，以避免产生混乱研究数据。
Pagani博士：我觉得SOFT和TEXT试验已经改变了临床实践，因为这两项试验证实：低危患者他莫昔芬单独治疗效果已经很好，高危患者需要加用卵巢功能抑制治疗，OFS联合依西美坦比OFS联合他莫昔芬效果更好。所以在SOFT和TEXT试验结果公布后，医生对于HR受体阳性早期乳腺癌辅助内分泌治疗有了更加清晰的理念，有助于为患者设计最佳个体治疗方案。SOFT和TEXT试验为HR阳性早期乳腺癌的常规临床治疗路径提供重要信息。
根据我个人的临床经验，低风险的患者可以单独接受他莫昔芬治疗，高复发风险患者适宜联合治疗依西美坦与OFS联合是优选。低风险和高风险患者的治疗方法已经明确，但是中等风险患者治疗方式还要根据临床经验选择，选择治疗方式需要和患者沟通，考虑到药物副作用和患者年龄等因素。中等风险患者是一个庞大的患者人群。我们正在对这个群体展开研究，未来我们会公布研究数据。以期能设计出中等风险患者人群的治疗流程。
Pagani博士：这次会议的重点之一是绝经前晚期乳腺癌的治疗：和绝经后患者一样，激素反应型绝经前乳腺癌发生转移时，如果疾病进展缓慢，不需要快速缩小肿瘤的治疗，患者则不需要接受化疗，可以单独选用内分泌治疗。目前我们还没有很多可用的新数据，因此晚期乳腺癌内分泌治疗的一线方案是他莫昔芬联合LHRHa，或芳香酶抑制剂（AI）联合LHRHa。CDK4/6抑制剂的新数据正在积累中，比如CDK4/6抑制剂联合氟维司群作为二线治疗的III期临床试验结果对比单药效果好。基于该结果，85.7%的专家赞成CDK4/6抑制剂联合氟维司群作为二线治疗。PALOMA-3试验为一线治疗后复发的患者提供新选择，当然，该方案还需要进一步研究验证，以及药监机构批准。
Pagani博士：对于HR阳性乳腺癌患者来说，接受了卵巢切除术，就不需要每月或每三个月一次去医院接受卵巢功能抑制(OFS)药物治疗。卵巢切除术比较便宜，是HR阳性乳腺癌患者的一个选择。但是在西方国家，由于患者的心理因素，医生很难说服年轻女性接受卵巢切除术，患者宁愿选择卵巢抑制药物注射治疗。双附件切除术也是一个不错的选择，患者卵巢切除后可以直接接受AI治疗，可以入组评估绝经后乳腺癌治疗方案的临床试验。
胡夕春教授：在中国，对于激素受体阳性的乳腺癌患者，我们建议患者使用药物抑制卵巢功能。药物治疗三个月后，如果治疗有效，患者的病情已经稳定，我们则为患者提供选择的机会：继续使用药物治疗抑制卵巢功能或手术切除卵巢。
Pagani博士：这是一个非常实用的解决方案。可以解决医院人满为患的问题。
胡夕春教授：目前研究证据支持AI+OFS治疗的最长持续时间是5年。我的一个患者告诉我，以前我让她接受5年他莫昔芬治疗，5年期限到了，我又告诉她（根据目前的研究结果）他莫昔芬治疗应至少十年，她觉得很沮丧。您对这个问题怎么看？
Pagani博士：这个问题很重要。激素治疗反应型反应的乳腺癌可能复发很晚，因此内分泌治疗持续时间很长。年轻女性长时间内分泌治疗相当艰难。现在的问题是，高危患者5年AI+OFS有效治疗后，下一步怎么治疗？是否应继续给予高危患者额外的5年他莫昔芬治疗？她们已经接受了AI+OFS的有效治疗，是否能从5年延长治疗中继续获益？我们没有这方面的研究数据。内分泌治疗最佳时长仍不清晰。
胡夕春教授：在一项延长来曲唑治疗时间的研究中，患者完成了5年他莫昔芬治疗后达到绝经后状态，患者被随机分入来曲唑组和安慰剂组，试验结果为阳性。SOFT和TEXT试验是极好的乳腺癌辅助治疗试验，在SOFT和TEXT试验中，在这两项试验中，如果患者完成5年内分泌治疗后，仍有很高的复发风险，您认为这部分患者该如何治疗？
Pagani博士：我们没有这方面的数据。高危患者经过5年OFS+依西美坦治疗后，下一步怎么治疗？目前我们真的不知道。也许可以选择5年他莫昔芬治疗？Dana-Farber 癌症研究的Ann Partridge开展一项试验：OFS+AI的治疗方案延长2年和3.5年，但是她的试验只招募了16名患者，意味着年轻女性不是很乐意接受这个组合方案。 在SOFT和TEXT研究中，我们正在积累5年AI+OFS治疗后延长治疗的数据，找出哪些患者适宜AI+OFS延长治疗。但是几年后才能看到研究成果。
Pagani博士：目前欧洲可用的LHRHa药物有亮丙瑞林、曲普瑞林和戈舍瑞林，但没有任何证据证明其中一种药物比其他两种更好。那么该如何从三种药物中进行选择？我认为针头大小带来的用户体验很重要，针头细小患者会更加舒适。我个人在临床实践中使用细小针头的亮丙瑞林。在欧洲，亮丙瑞林不仅可以皮下注射，还可以肌肉注射。同时，亮丙瑞林可以在腹部、上臂和臀部注射，多部位注射也是选择亮丙瑞林的理由。
胡夕春教授：在中国我们只有两种可用的LHRHa药物：亮丙瑞林和戈舍瑞林。这两种药物临床应用广泛，疗效相似。就个人临床经验而言，我认为细小针头的注射，对于患者会更加舒适一些。
Pagani博士：如果选择OFS治疗5年，针头粗细是非常重要的。在欧洲，很多患者把OFS药物买回家，由自己或家庭成员做药物注射，这些非专业人士的反馈是：针头较细小的LHRHa药物用户体验友好，使用更加方便。
（内容来源于：针头国际对照标准ISO 7864:1993及实物）
※DPS：双腔预充处理器
专家简介
Olivia Pagani 教授现任欧洲乳腺癌专业学会（EUSOMA）主
任和南瑞士肿瘤研究所（IOSI） 临床主任，她是晚期乳腺癌国际共识会议（ABC）和年轻妇女乳腺癌大会（BCY）的讨论组成员、TEXT和SOFT临床试验的主要研究人员、欧洲临床肿瘤学会成员、瑞士癌症研究集团（SAKK）癌症易感性检测和咨询组成员，2005年6月到2008年4月期间她担任SAKK乳腺癌项目组联合主席。
胡夕春教授 复旦大学教授，复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委兼秘书长，国家食品药品监督管理局审评中心审评专家，中国抗癌协会癌症康复和姑息治疗委员会常委，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会学术委员会委员，美国临床肿瘤学会（ASCO）会员、上海抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委，上海市疾病预防控制中心乳腺癌防治专业委员会副主委员。
(来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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