病例讨论：多学科专家聚焦甲亢诊疗

本场病例讨论由单忠艳教授兼任主持，现将部分内容整理成文，以飨读者。

女性Graves甲亢、伴Graves眼病甲亢以及拟妊娠甲亢患者的诊治策略

「病例1」34岁女性，确诊甲亢3年，一直抗甲药物治疗，症状时轻时重，甲巯咪唑由30mg/天减至10mg/天，FT4、FT3水平升高，如此反复多次。现甲巯咪唑5mg/天。

查体：P 104次/分，无突眼，眼睑无红斑及红肿，眼结膜无充血及水肿，眼球运动正常。甲状腺II度，质韧，移动良，无触痛。听诊未闻及血管杂音。

实验室检查：TSH 0.001 mIU/L (0.35-4.94 mIU/L)，FT4 72.43 pmol/L(9.01-19.05 pmol/L)， FT3 38.69 pmol/L (2.63-5.70 pmol/L)， TPOAb > 1000 IU/mL (0-5.61 IU/mL)， TgAb 860 IU/mL (0 -4.11 IU/mL)，TRAb 40 IU/L ( < 1.72="" iu/ml)="">

甲状腺超声：甲状腺增大，其内回声不均，血流丰富，未见结节。

诊断：Graves病甲亢

问题：推荐病人的治疗方案是 ①继续抗甲状腺药物治疗 ②放射性碘治疗 ③手术治疗 ④其他。

「病例2」患者信息新增“眼球突出3年。无畏光流泪，无眼痛及复视。”眼部查体变化为：“突眼，眼突出度左20mm，右21mm。眼睑无红斑及红肿，眼结膜无充血及水肿，巩膜无充血，泪阜无水肿。”其他同病例1。

「病例3」患者信息新增“结婚5年，拟妊娠。”其他同病例1。

陈家伟教授提到，病例1为年轻患者，抗甲药物（ATD）治疗三年后仍控制不佳，应建议患者改变治疗方式；首先不建议手术治疗，因TRAb水平较高，药物治疗复发可能大，而RAI治疗相对较为安全，尽管当前在我国接受度还略低，仍推荐RAI治疗；而如果该患者有妊娠计划，考虑到甲亢本身对妊娠、尤其是妊娠早期会造成影响，依然可以考虑RAI治疗，但治疗后6个月不能怀孕。

谭建教授对于治疗方式的选择基本与陈家伟教授意见一致，他指出，即使甲亢患者伴突眼症状，如果为非活动性突眼，建议RAI治疗，对于稳定性突眼患者，RAI治疗后眼球突出状况多缓解，但不排除加重可能性，所以选择RAI治疗时，可根据患者情况，合并ATD药物治疗。

高再荣教授补充道，关于该甲亢伴突眼患者RAI治疗的选择，应根据核医学科诊治水平决定，若核医学医生经验多，可直接RAI治疗；若经验不足，可考虑增加ATD剂量使甲功指标缓解后再行RAI治疗，尤其是在偏远地区，建议在RAI治疗前后适当使用ATD治疗。对于有妊娠计划的女性患者，正如前面陈教授所言，应注意RAI治疗后半年的避孕时间。同时，我会给患者提供两种选择，一是RAI治疗，首次治疗后大多3-6个月可缓解，其中20%未缓解的患者再次RAI治疗；二是手术治疗，见效快，时间更短，可参考患者意愿进行临床决策。

单忠艳教授总结道，由于患者减药后多次反复，TRAb水平高，甲状腺超声血流丰富，都提示药物治疗不适合该患者，RAI治疗是一种可选择的治疗方式，而RAI治疗前后可辅助药物治疗；而对于有妊娠计划的患者，由于首次RAI治疗后若不能缓解还需再次治疗，反而延长治疗疗程，影响患者妊娠计划，因此更倾向于手术治疗。

青少年及老年伴骨质疏松甲亢患者的诊治策略

「病例1」女性患者，15岁，因颈前肿大、消瘦2个月就诊。

查体：无突眼。心率 120次/分，甲状腺II°，质软，无触痛，移动良好，双侧甲状腺均可闻及血管杂音。

实验室检查：TSH 0.001mIU/L，FT3 >46pmol/L；FT4 77.2 pmol/L。TPOAb 460 IU/mL，TgAb 430 IU/mL，TRAb 5.2 IU/L。WBC 4.2X109/L，粒细胞2.3 X109/L；肝功能正常。

甲状腺超声：甲状腺回声减低、不均，彩色血流见血管扩张。

诊断：Graves病甲亢

治疗：PTU 100mg tid，心得安 10 mg tid

随访：每周查WBC 4.0-4.8X109/L，粒细胞2.0-2.5X109/L；1个月复查：WBC 4.5X109/L，粒细胞2.5X109/L，复查肝功能如下表所示：

肝功能	用药前	用药后
ALT（7-40）U/L	16	179
GGT（7-45）U/L	27	228
ALP（35-100)U/L	180	351
ALB (40-55)g/L	37	37.4
AST (13-35)U/L	23	148
TBIL (3.4-20.5)umol/L	13.6	16.1
DBIL (0.0-6.8)umol/L	4.8	5.7

问题：推荐病人的治疗方案是 ① 保肝后继续抗甲状腺药物治疗 ②放射性碘治疗 ③手术治疗 ④其他。

「病例2」68岁女性，确诊甲亢1年半，抗甲药物治疗，甲巯咪唑由30mg/天。逐渐减量，目前维持2.5 mg/天已经8个月。该患者46岁闭经，1周前跌倒，诊断右手腕克雷氏骨折。

查体：P 90次/分，无突眼，眼睑无红斑及红肿，眼结膜无充血及水肿，泪阜无水肿。甲状腺未触及。

实验室检查： TSH 0.1 mIU/L (0.35-4.94 mIU/L)， FT4 12.43 pmol/L (9.01-19.05 pmol/L)， FT3 3.69 pmol/L (2.63-5.70 pmol/L)， TPOAb 1.0 IU/mL (0-5.61 IU/mL)，TgAb 2.2 IU/mL (0 -4.11 IU/mL)，TRAb 1.40 IU/L ( < 1.72="">

X线：双侧髋部、腰椎双能X骨密度检查提示轻度骨质疏松

诊断：亚临床甲亢（抗甲药物治疗中）右手腕克雷氏骨折骨质疏松

问题：推荐病人的治疗方案是 ①继续抗甲状腺药物治疗 ②放射性碘治疗 ③手术治疗 ④其他。

陈家伟教授针对该青少年甲亢患者的治疗指出，由于该患者服用药物为PTU，所以出现肝功能损伤可能与药物相关，可停药观察，也可以加用保肝药物并换用不良反应较低的抗甲药物，如甲巯咪唑，同时观察换药后病情是否好转以及肝脏功能。

谭建教授对于青少年甲亢患者的RAI治疗指出，青少年并非RAI治疗的禁忌证，美国指南中RAI治疗对象为≥5岁患者，但中国指南对于儿童和青少年甲亢患者仍推荐首选药物治疗，RAI治疗仅在抗甲药物不良反应出现时考虑；对于病例1的青少年患者，RAI可选择，同时，正如陈教授所说，也可以加用保肝药物并换用抗甲药物。高再荣教授补充说，关于肝功能损伤到什么程度无法行RAI治疗并没有明确规定，应根据患者具体情况而定，该青少年患者可考虑保肝治疗后联合RAI治疗。

对于伴骨质疏松的老年甲亢患者，现场投票环节绝大多数与会医师均支持继续ATD药物治疗，而台上专家对此也表示赞同。高再荣教授指出，尽管原则上可以选择RAI治疗，但实际临床实践中，建议继续小剂量ATD维持治疗。陈家伟教授谈及该患者指出，老年患者治疗多希望以延长寿命为主，建议先用药物控制甲亢，药物治疗后可能需要RAI治疗，而手术治疗并不推荐。同时，陈教授强调，甲亢治疗由多种因素决定，包括患者的伴发病、经济因素、患者意愿等，最关键应为患者自身选择及意愿。最后，单忠艳教授对整场病例讨论作出总结，并致谢。

2013年国际甲状腺知识宣传周新闻发布会上数据显示，目前我国约有超过1500万的甲亢患者。面对如此众多的甲亢患者群，如何更安全、有效地进行治疗，如何更科学、规范地应用ATD治疗，得到越来越多临床医师的关注。本场病例讨论，涉及临床中需要重点关注的各类甲亢患者，通过专家前瞻实用的精彩点评及深入讨论，为广大临床医师在甲亢患者的诊疗中提供新的视角及启发。

默克论坛专家观点荟萃

本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。