肝细胞癌 ( 肝癌) 是全球最常见且致命的恶性肿瘤。肝移植术后肿瘤复发是影响肝癌肝移植开 展的主要障碍。探索科学合理的肝癌肝移植适应证标准，寻找预测肿瘤复发的生物学标志物和肿瘤复发后的治 疗方法是肝移植领域未来的研究热点。为提高预测肝癌复发的准确度，需结合影像学和多个肿瘤生物学标志物 建立预测模型。如何准确评估机体免疫状态、平衡免疫抑制和抗肿瘤免疫是预防肝癌肝移植术后肿瘤复发的关 键。以自然杀伤细胞为代表的过继免疫细胞治疗为肝移植后预防和治疗肝癌复发提供了的新思路，是未来重要的研究方向。
肝细胞癌 ( 肝癌) 是全球最常见且致命的恶 性肿瘤，每年导致超过100 万患者死亡。乙型和 丙型肝炎病毒感染是肝癌的最主要病因。肝癌 的治疗方法很多，肝切除仍是最常用的治疗手段， 但多数肝癌患者就诊时已失去根治性切除的机会， 而接受肝切除治疗的患者术后肿瘤复发率也很高。 随着肝脏外科技术日益发展，肝癌综合治疗模式渐 趋成熟，肝移植已经成为治疗肝癌的重要方法。肝 移植可同时去除肿瘤和硬变的肝组织，避免了残余 病肝组织的恶变可能，是目前最彻底、最有效的治 疗肝癌的手段。目前在欧美国家，每年肝癌患者占 肝移植患者总数的25%～35%，在中国这个比例高达48. 2%。然而，供肝资源的短缺和肝移植 术后肿瘤复发是影响肝癌肝移植开展的主要障碍。 因此，应有选择地实施肝癌肝移植以达到供肝资源 的最合理利用。探索科学合理的肝癌肝移植适应证 标准，寻找预测肿瘤复发的生物学标志物和肿瘤复 发后的治疗方法是肝移植领域未来的研究热点。
1 肝癌肝移植适应证的演变
由于早期的肝癌肝移植缺乏适当的纳入标准， 入选者多为进展期肝癌患者，移植术后效果并不理 想。早期的肝癌肝移植术后肿瘤复发率高达 49. 2% ～57. 0%，令人沮丧的移植效果促使各个移植中心逐步建立起各自的肝癌肝移植标准。早期建 立的肝癌肝移植标准主要聚焦于肿瘤的大小、数目 和大血管侵犯与否，如著名的米兰 ( Milan) 标准 和加州大学旧金山分校 ( UCSF) 标准，以及在 此基础上发展起来的 CUN 标准、Up-to-seven 标准 和肿瘤总体积 ( total tumor volume，TTV) 标 准。我国学者提出的杭州标准较 Milan 标准入 组病例数增加了37. 5%，同时取得了与 Milan 标准 相近的术后存活率，并且引入了肝癌的两个重 要的生物学特征———组织病理学分级和血清甲胎蛋 白 ( AFP) 水平。结合国内外的研究结果和中山大 学附属第三医院肝移植中心多年开展的肝癌肝移植 资料，我们提出了肝癌肝移植术前预测复发转移模 型: Y = logit ( P) = －3. 047 +0. 699 ×纤维蛋白原 +1. 568 × 肿瘤总体积 ＞ 115 cm3 ( 0 = 否，1 = 是) +0. 317 × 大血管受侵 ( 0 = 无，1 = 有) + 1. 6 × 甲胎蛋白 ＞400 μg/L ( 0 = 否，1 = 是) ; 和肝癌肝 移植术后预测复发转移模型 Y = logit( P) = －3. 172 + 0. 692 × 纤维蛋白原 + 1. 57 × 肿瘤总体积 ＞ 115 cm3 ( 0 = 否，1 = 是) + 0. 223 × 大血管受侵 ( 0 = 无，1 = 有) + 0. 87 × 微血管侵犯 ( 0 = 无， 1 =有) + 1. 54 × 甲胎蛋白 ＞ 400 μg/L ( 0 = 否， 1 =是) 。以术前 Y ＜ － 0. 79 和术后 Y ＜ － 0. 84 为 标准区分符合 Milan 标准、UCSF 标准的患者，符 合标准的患者术后肿瘤复发率更低，这个模型的预 测效果还需多中心进行验证。
2肝癌肝移植术后肿瘤复发的预测
因子 肿瘤负荷 ( 大小、数量) 和肿瘤的生物学行 为 ( 血管侵犯、微卫星病灶和肿瘤分化程度) 已 经被公认为影响肝癌肝移植术后肿瘤复发的重要因 素，其中肿瘤大小和数量可以通过术前影像学进行 评估，而血管侵犯和肿瘤分化程度只能通过肝脏穿 刺病理活组织检查 ( 活检) 才能确定，考虑到肿 瘤种植等危险，肝脏穿刺病理活检无法作为常规检 查。到目前为止，针对肝癌肝移植术后肿瘤复发的 术前早期预测，仍然缺乏敏感特异的分子生物学标 志物。因此，进行多层次基础与临床密切联系的综 合研究，找到重要的肝癌转移复发相关分子，建立 和优化肝移植后肿瘤复发分子预警体系，精确评估 肝癌肝移植术后肿瘤复发风险，一直是移植领域研 究的热点。以下几个是目前最有可能成为优化肝癌
肝移植筛选标准的检测指标。
2. 1 甲胎蛋白
AFP 是目前全世界应用最广泛的肝癌肿瘤标志 物，主要用于肝癌的早期诊断及肝癌切除术后肿瘤 复发的预测。Zheng 等的研究发现术前血清 AFP 水平 ＞ 400 μg/L 是移植后肿瘤复发的高危因素， 并将其纳入到杭州标准之中，成为肝癌肝移植受者 选择标准中的第1 个生物学指标。有学者以美国移 植登记系统中6 817 例肝癌肝移植患者作为研究对 象，发现经过降期治疗后，与 AFP 水平仍 ＞ 400 μg/L相比，AFP ＜ 400 μg/L 的患者具有较好 的预后，与术前 AFP 稳定在 400 μg/L 以下患者的 存活率相当，因此术前最近 1 次的 AFP 水平是预 测患者生存的独立指标。另一项研究发现，与 静态 AFP 水平、AFP 无升高( 每月≤15 μg/L) 者相 比，术前每月血清 AFP 升高 ＞ 15 μg/L 的肝癌患 者，移植后肿瘤复发率升高、总体存活率降低，这 一阳性指标能更准确地预测肝癌肝移植预后。 当然，由于约 30% 的肝癌患者血清 AFP 呈阴性， 其临床应用价值也存在一定的局限性。
2. 2 维生素 K 缺乏诱导蛋白原或拮抗剂Ⅱ
维生素 K 缺乏诱导蛋白原或拮抗剂 ( protein induced by vitamin K absence or antagonist，PIVKA)Ⅱ 也 称 脱-γ 羧 基 凝 血 酶 原 ( des-γ-carboxy prothrombin，DCP) ，是肝癌细胞产生的异常凝血酶 原。检测血清 PIVKAⅡ水平有助于肝癌的早期诊 断及肝切除术后肿瘤复发判断。Ito 等研究发 现 PIVKAⅡ ＞400 mAU/ml 的肝癌患者肿瘤微血管 侵犯和组织病理低分化的发生率明显高于 PIVKA Ⅱ≤400 mAU/ml 的肝癌患者，PIVKAⅡ在预测肿 瘤复发方面优于肿瘤大小或数量，由此 Ito 等学者 将 PIVKAⅡ纳入肝癌活体肝移植受者的选择标准 ( 京都标准) 。超越 Milan 标准但符合京都标准的患 者可以达到与符合 Milan 标准同样低的 5 年肿瘤复 发率 ( 7. 3%比9. 7%) 。术前 PIVKAⅡ水平为反映 肝癌的生物学行为和组织学特性提供了有益的信 息，有助于制定更合理的肝癌肝移植适应证标准。
2. 3 炎症和免疫相关生物学标志物
炎症在肿瘤发生、发展中起关键作用。炎症细 胞、细胞因子和趋化因子在肿瘤微环境的浸润已被 证明可促进肿瘤的生长、侵袭和转移，因此 一些炎症标志物，如 C 反应蛋白 ( C-reactive protein，CＲP) 和红细胞沉降率，可作为某些类型肿瘤的生物学标志物。已有两项研究分析了 CＲP 与肝癌患者肝移植术后预后的关系。An 等发 现，相对术前 CＲP 水平低 ( ＜ 1 mg/dl) 的患者， CＲP 水平高 ( ≥1 mg/dl) 的患者术后肝功能更差、 肿瘤的侵袭性更强，高 CＲP 水平是预测肝癌患者 ( 超过 Milan 标准) 肝移植术后预后的独立危险因 素。但 Bertuzzo 等的研究没有发现 CＲP 水平与 肝癌肝移植术后复发存在必然的联系。近年来，外 周血中性粒细胞/淋巴细胞比值 ( neutrophil-tolymphocyte ratio，NLＲ) 作为一种反映机体炎症程度 和免疫状态的指标越来越引起研究者的兴趣，已有 较多的研究发现 NLＲ 和肿瘤的发展存在紧密的联 系，这些研究包括结肠癌、胃癌、食管癌、胰腺 癌、宫颈癌、乳腺癌、肾癌和肝癌等。NLＲ 升高的原因可能为中性粒细胞数相对增加 ( 炎症 反应) ，也可能因为淋巴细胞数相对减少 ( 控制肿 瘤进展的免疫能力下降) ，或者两者同时存在。关 于 NLＲ 与肝移植术后肿瘤复发的关系最早见于 2009 年 Halazun 等的报道，他们评价了 150 例 肝癌肝移植患者术前外周血 NLＲ 在预后判断中的 临床价值，该研究显示 NLＲ 增高 ( NLＲ ＞5) 显著 增加了肿瘤复发和受体死亡的风险; 同时在符合 Milan 标准的患者中，NLＲ ＞ 5 患者术后的肿瘤无 复发存活率明显降低。之后陆续有相关的研究报 道，均发现 NLＲ 升高对肝癌患者肝移植术后具有 较好的预测意义。术前 NLＲ 检测提供了一 种简单有效地鉴别预后较差患者的方法，并在肝癌 肝移植受者选择中对 Milan 标准进行了有益的补 充。进一步开展大样本、多中心和前瞻性的研究， 明确 NLＲ 在肝癌肝移植预后判断中的价值，并确 定统一的 cut-off 值对 NLＲ 转化为可用于临床的生 物学指标显得非常重要。
2. 4 循环肿瘤细胞
移植术前或手术中游弋到机体内的循环肿瘤细 胞 ( circulating tumor cell) 或移植前肝外其它脏器 潜在转移微病灶，是肝癌肝移植术后肿瘤复发的主 要原因之一。目前符合肝癌肝移植标准的患者可能 仅仅是指那些肿瘤细胞不易入血，或者入血后因其 生物学行为 “较好”而不易复发，或者因机体抗 肿瘤能力较强，肿瘤细胞不易生长成肿块的患者。 而如何在术前检测到循环中存在肝癌肿瘤细胞目前 仍处于试验研究。今后能否基于患者是否存在 循环肿瘤细胞提出肝癌肝移植标准，而非单纯地依
靠影像学或组织学结果，值得期待。
3肝癌肝移植术后肿瘤复发的治疗
目前国内外对肝癌肝移植术后复发仍无公认的 疗法，治疗包括全身综合治疗和局部治疗。 全身综合治疗包括传统化学药物治疗 ( 化疗) 及 哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂、索拉非尼靶向治 疗; 局部治疗包括手术切除、局部射频消融、经肝 动脉化疗栓塞等。由于肝移植术后患者处于免疫抑 制状态，肝癌一旦复发，则肿瘤细胞生长迅速，且 为多中心生长，甚至出现多脏器转移，患者确诊时 往往已失去手术切除或射频消融等机会，而肝癌本 身对放射治疗 ( 放疗) 和化疗均不敏感，因此实 际治疗手段匮乏。
3. 1 索拉非尼
索拉非尼作为口服酪氨酸激酶抑制剂、血管生 成抑制剂和血管内皮生长因子抑制剂，通过抑制 Ｒaf/MEK/EＲK 信号传导通路和抑制与新生血管生 成、肿瘤进展有关的酪氨酸激酶受体的活性，包括 血管内皮生长因子受体2、血管内皮生长因子受体 3、血小板衍生生长因子受体 β 和 c-KIT 原癌基因， 阻断肿瘤新生血管生成，从而直接和间接抑制肿瘤 生长，达到抗肿瘤的目的。目前，已有多个移植中 心将索拉非尼应用于肝癌肝移植术后复发患者的治 疗，并证明索拉非尼是安全有效的，可以有效地提 高患者的带瘤存活率。其中 Sposito 等进行 的单中心、大样本研究 ( 索拉非尼组 15 例，最佳 对症支持治疗组 24 例) ，被认为是治疗肝癌肝移 植术后复发患者的重要进展。与最佳对症支持治疗 组相比，索拉非尼组的肝癌复发时间显著延长 ( 15. 7 个月比38. 1 个月) ，肝癌复发后的生存状况 明显改善 ( 复发后中位生存时间: 11. 8 个月比 21. 3 个月; 出现无法医治症状或进展恶化后中位 生存时间: 2. 2 个月比 10. 6 个月) ; 多因素统计分 析显示，索拉非尼治疗是肝癌肝移植术后复发生存 的唯一相关因素，且在治疗期间未出现严重的不良 反应。虽然目前尚缺乏前瞻性随机对照临床试验来 确认索拉非尼的治疗效果，但在肝癌肝移植术后复 发的情况下，索拉非尼不失为一种可选择的安全的 治疗手段。
3. 2 免疫治疗
免疫治疗已成为一种对抗肿瘤重要手段《Science》、 《Nature》和 《Journal of Clinical Oncology》等杂志均报道肿瘤治疗已经进入肿瘤免 疫治疗时代。目前肿瘤免疫治疗主要包括肿 瘤疫苗、免疫检查点阻断和过继免疫细胞治疗3 个 领域。肿瘤疫苗需依赖机体激发抗肿瘤免疫，在免 疫抑制患者中发挥作用较为困难。免疫检查点阻断 治疗主要是针对免疫耐受关键靶点的单克隆抗体， 如抗细胞毒 T 淋巴细胞相关抗原 ( CTLA) -4 单克 隆抗体和抗程序性死亡受体 ( programmed death， PD) -1 单克隆抗体，但此类单克隆抗体容易激 发排斥反应。因此，我们认为前两个领域应用于肝 移植术后患者可行性不强。过继免疫细胞治疗是直 接回输有抗肿瘤作用的效应细胞，常见的细胞有自 然杀伤 ( NK) 细胞、细胞因子诱导的杀伤 ( cytokine-induced killer，CIK) 细胞等。在 2000 年 的一项随机临床试验指出，肝癌患者接受过继免疫 细胞治疗后肝癌复发率明显低于对照组患者。 目前，越来越多的研究报道过继免疫细胞治疗应用 于肝癌的治疗。2012 年的一项 Meta 分析显示 肝癌 CIK 细胞治疗组有更长的无疾病进展生存期， 更好的疾病控制率和总反应率。
肿瘤免疫治疗可以用于肝癌患者的辅助治疗， 那是否适用于肝癌肝移植这类处于免疫抑制状态的 特殊人群呢? 首先我们必须考虑安全性，即输入的 免疫细胞不会引起排斥反应和移植物抗宿主病。 Ｒuggeri 等在 2002 年研究证实，输注供体来源 的活化 NK 细胞可以预防裸鼠白血病的复发，输注 后不会引起排斥反应和移植物抗宿主病。之后， Ohira 等发现供肝来源的淋巴细胞经过体外大量 扩增后，回输给肝移植术后丙型病毒性肝炎复发的 患者，治疗后也同样未出现排斥反应和移植物抗宿 主病。其次是疗效问题，回输的免疫细胞是否能发 挥抗肿瘤的作用。早在 1995 年，Mehta 等发现 钙神经蛋白抑制剂 ( CNI) 不影响靶细胞介导的 CIK 细胞脱颗粒，因此免疫抑制剂不会影响 CIK 细 胞对靶细胞的杀伤作用。另外，已有学者用体外大 量扩增、活化供肝来源的 NK 细胞来治疗肝癌肝移 植术后患者，初步研究结果没有发现排斥反应和移 植物抗宿主病发生。
如何取得免疫抑制和抗肿瘤免疫的平衡是预防 肝移植术后肝癌复发的关键。肿瘤免疫细胞治疗为 防治肝移植术后肝癌复发提供了的新思路。作为一 种创新性技术，免疫细胞治疗在肝癌肝移植的应用
价值还需更多的基础和临床研究验证。
4总 结
肝癌肝移植未来的方向仍然是如何预防和治疗 肝癌复发。为提高预测肝癌复发的准确度，需结合 影像学和多个肿瘤生物学标志物建立预测模型。如 何准确评估机体免疫状态、平衡免疫抑制和抗肿瘤 免疫是预防肝癌肝移植术后肿瘤复发的关键。以 NK 细胞为代表的过继免疫细胞治疗为肝移植后预 防和治疗肝癌复发提供了的新思路，是未来重要的 研究方向。
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