【读者来信】 《中国社区医师》杂志编辑： 您好！我前段时间接诊了一位40岁的女性患者，每年冬季手背部出现丘疹、斑块，遇热奇痒，手掌部正常，这种情况已经反复10年。患者外用过冻疮膏、激素软膏、抗过敏软膏，均无效，而肌内注射地塞米松、维丁胶性钙效果好。
由于我对此病的诊断不明确，治疗没有方向，所以希望得到专家的指导。
非常感谢！
基层读者
【专家解答】
问题
1
患者可能的诊断是什么？病因有哪些？
解答 患者可能的诊断是手部皮炎，也称为手部湿疹。该病常常是多种内部和外部因素累加作用的结果，病因难以确定，治疗非常困难，是皮肤病治疗中的一个常见病、疑难病。
病因包括皮肤刺激、迟发性变态反应、速发型接触性反应、光毒性及光变态反应等。刺激物主要包括水、洗衣粉、肥皂、油、蔬菜等等。变应原则主要为金属、香料、防腐剂、染色剂、橡胶、洗涤用品、擦手油等。患者往往存在皮肤屏障功能异常，对刺激的防护能力差。某些人存在外周循环障碍，表现为手部皮肤温度低。
在上述因素的基础上，外界因素会引发或加重手部皮炎。外界因素包括：①春季多风、干燥，冬季寒冷、干燥；②接触刺激物过频(如护士、修理工等反复洗手)；③皮肤微小创伤(如日常生活劳动中摩擦等因素或接触酸碱等化学因素造成)；④继发细菌或真菌感染；⑤接触易过敏的物质。
问题
2
该患者确定诊断需要做相关检查吗？
解答 手部皮炎根据临床表现即可诊断。病因的查找可以采用排除法，比如采取减少洗手次数、不用洗浴用品、局部保温、戴手套干活等保护措施，如果经上述措施皮损消退后不复发说明病因已经去除，否则还应该仔细查找。
问题
3
手部皮炎需要与哪些疾病相鉴别？
解答 手部皮炎需与手癣、癣菌疹、剥脱性角质松解症、银屑病、特应性皮炎等鉴别。
手癣 系指发生在手掌部的真菌感染，多发生于单侧，皮疹一般先从拇指及示指指间皮肤开始，逐渐扩大至全部手掌。皮损主要表现为干燥、粗糙、糠状脱屑，而红斑不明显。本病例皮损在手背，不考虑手癣。发生在手背的真菌感染一般边界清楚，呈环形，周边隆起，中心消退，表现典型的体癣，容易诊断。皮损可以检测到真菌。
癣菌疹 多在原发真菌感染灶如足癣远隔部位突然出现对称性皮损，可以出现汗疱疹样皮损，随原发皮肤癣菌病的好转及消退而好转及消退。癣菌疹可能是对皮肤癣菌及其代谢产物产生的过敏反应。在新发损害中查不到真菌。多表现为急性过程，与本病例不符。
剥脱性角质松解症 主要表现为掌跖部对称性点状或片状反复脱屑，无瘙痒、炎症，常伴手足多汗，有家族倾向，容易鉴别。
银屑病 手部银屑病与角化性皮炎湿疹难以鉴别，但银屑病无渗出史，皮损边界清楚，银屑明显，仔细检查头皮及四肢伸侧往往可以发现皮损，可协助诊断。
特应性皮炎 注意问询患者婴儿时期湿疹史，肘、膝屈侧的皮疹史以及本人及直系血亲的过敏性鼻炎史，可以协助诊断是否是特应性皮炎。
问题
4
对于手部皮炎，如何规范处理？为何外用药无效，而肌内注射药物效果好？
解答 应进行如下处理。
去除病因 仔细查找，避免患者工作及生活环境中可能的外源性致病物质，帮助患者建立一个低风险的环境，比如戴手套、用防护霜、使用工具甚至调换工作等。
局部治疗 可以使用10%～20%尿素软膏、甘油、凡士林等，对皮肤干燥、脱屑有效，有助于恢复皮肤屏障功能。肾上腺糖皮质激素类药物依然是最常用的、有效的外用治疗药物，初治时应根据皮损选用强度合适的制剂，以求在数天内明显控制炎症，使红斑、充血明显减退。
可以在使用糖皮质激素的基础上加用非激素类药物再用3～5 d，然后停用激素，使用非激素类药维持治疗。如有反复，则重复上述过程。或在使用强度高的激素显效后，换用中效至弱效者，直至不用糖皮质激素。
一般角化性手部湿疹应选用强效或中效肾上腺糖皮质激素类药物初始治疗，如糠酸莫米松、哈西耐德、卤米松、氟轻松等，合并应用角质松解剂如尿素软膏效果更好。手背部非苔藓化皮损可以选用中效肾上腺糖皮质激素类药物。
本患者皮损红肿明显，建议使用中效或者强效糖皮质激素，如糠酸莫米松、卤米松。肌内注射糖皮质激素的效果肯定明显优于外用，但由于系统不良反应因素，不应该长期使用，仅限于已知病因，可以去除病因，为迅速消除症状时短期使用。
问题
5
患者生活中应注意什么？手部皮炎预后如何？
解答 患者生活中应注意查找病因及诱发因素，不能单纯依赖药物治疗。
本病预后不良，多数患者呈慢性复发性过程。因此，预防和早期诊断甚为重要。
作者：李邻峰（首都医科大学附属北京友谊医院皮肤科 北京友谊医院过敏与临床免疫诊治中心）
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