【手术技巧】颈椎前路手术（中）

侧方咽后入路（Whitesides入路）

切口和浅层分离

·采用横向切口起自乳突和耳后，然后沿着下颌骨的下缘，最好在皮纹内。

·接着沿着胸锁乳突肌的前缘向下延（技术图4A）。

·该切口可以根据需要暴露的远端节段作相应的延长，甚至可延长至胸骨切迹。

·使用电凝将皮下脂肪和颈阔肌切开。

·在颈阔肌下作钝性分离，可形成前上或后下的肌皮瓣（技术图4B）。

·将前上的肌皮瓣掀起至腮腺的下缘。

·确认耳大神经后，在头尾两侧的皮下组织内将其充分 游离，以允许足够的牵拉（技术图4C）。

·有时可能会牺牲掉耳大神经，这可能会使患者有一小部分的皮肤感觉缺失，但不会有长期的功能损害。

·找到颈外静脉后，可根据需要拉开或者结扎（技术图4D）

·将胸锁乳突肌与颈动脉鞘一起向前内侧牵拉。

技术图4 A.从乳突起沿着下颌骨的下缘作一横向切口，然后向下沿着胸锁乳突肌的前缘切开。B.沿切口方向用电凝切开皮下组织和颈阔肌。在颈阔肌下作钝性分离形成肌皮瓣使之有足够的牵拉范围。

技术图4(续) C.确认耳大神经后，在皮下组织内将其游离，以允许足够的牵拉。有时可能会牺牲掉耳大神经。这可能会使患者有一小部分的皮肤感觉消失，但不会有明显的功能损害。D.根据需要拉开或结扎颈外静脉及其分支。将胸锁乳突肌和颈动脉鞘一起向前拉开。如需要广泛的暴露，可以将胸锁乳突肌在乳突附着处的肌腱切断向下翻转。

胸锁乳突肌的分离

·根据需要暴露的范围，将胸锁乳突肌在乳突附着处的肌腱部分或全部切开。

·确保肌腱根部留下的部分足够在关闭切口时缝合复位该肌肉。

·注意辨认和保护脊髓的附属神经,其在乳突远处3cm进入胸锁乳突肌。

·如果暴露范围局限，可将脊髓附属神经和胸锁乳突肌一起向前内侧牵拉（技术图5）。

·对于暴露范围较广泛的，可在头侧方向的颈静脉孔处将其分离并在翻转胸锁乳突肌时将其向后外侧牵开。

技术图5 在乳突远处3cm进入胸锁乳突肌处找到脊髓附属神经，和胸锁乳突肌一起向前拉开。C1的横突基本上在术区的中央，大约离乳突1cm。

深部分离

·在分离区域内发现的围绕脊髓附属神经的淋巴结可以被切除。

·C1的横突很容易在离乳突1cm处摸到。

·可以通过颈静脉和头长肌之间的间隙进入到咽后间隙。

·使用剪刀、小纱布结或手指钝性分离打开并延长咽喉间隙。

·用锐利的牵开器或双极电凝，从C1、C2的横突和侧块上掀起头长肌和颈长肌（技术图6A）。

·将一个有弹性的拉钩折弯作为杠杆，以对侧横突为支点，向前内侧牵拉软组织（技术图6B）。

技术图6 A.使用双级电凝从C1、C2的横突和侧块的骨膜下掀起头长肌和颈长肌。B.咽后入路的解剖平面。深部组织的牵拉，用一个有弹性的拉钩作为杠杆，以对侧的横突作为支点，向前内侧牵拉软组织。

原文摘自《Wiesel骨科手术学（第四卷）》

主编: SamW.Wiesel（美）；主译: 张长青

由MediCool医库软件 余娟 整理

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