独家重磅 | 顾晋、汪建平、沈琳教授解读《中国结直肠癌诊疗规范2017版》

结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，在2012年诊断的全球136万例结直肠癌中，中国结直肠癌的新发病例数达到25.3万例，占全球结直肠癌新发病例的18.6%，中国是全球结直肠癌每年新发病例最多的国家，已经成为严重影响和威胁我国居民身体健康状况的一大难题。

2013年，国家卫计委委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域的专家撰写了《中国结直肠癌临床诊疗规范》（以下简称《规范》）。近些年随着对该《规范》不断的深入应用，国家卫生和计划生育委员会曾先后组织专家对《规范》进行了三次修订：2013年版推荐是当时国家卫计委组织的第一个恶性肿瘤单病种的诊疗规范；2015年进行了第二次修订；2017年进行了第三次修订，内容涉及结直肠癌的影像学检查，病理评估，外科、内科、放疗等多学科综合治疗手段等等各个方面。经过历时4个月、全国数十位专家的参与工作，在4次讨论、定稿会议后，《中国结直肠癌诊疗规范（2017版）》于12月15日正式上线（点击文末阅读原文，即可获取规范全文）。

《中国结直肠癌诊疗规范（2017版）》修订工作于今年8月启动，北京大学肿瘤医院、北京大学首钢医院顾晋教授与中山大学附属第六医院汪建平教授担任修订工作组组长，数十位分别来自外科、内科、放疗科、影像科、病理科等结直肠癌诊治相关领域的专家参与了本次修订工作。

11月18日上午在成都召开的中国抗癌协会大肠癌专业委员会2017年学术年会上，修订工作组组长、中国抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员、北京大学肿瘤医院教授、北京大学首钢医院院长顾晋教授在会上对本次修订工作进行了全面的汇报和总结，随后国家卫生计生委医政医管局张宗久局长，中山大学常务副校长汪建平教授，我国结直肠外科的前辈郑树教授和万德森教授，以及中国抗癌协会蔡三军、张苏展、顾晋、王锡山、丁克峰教授共同开启了“国家卫计委《中国结直肠癌诊疗规范（2017版）》发布仪式”。

为使各位从事结直肠癌诊疗的临床医生对新版《规范》的更新有更全面、立体的认识，现将新版《规范》的主要修订内容进行一一摘录，并邀请顾晋教授、汪建平教授和沈琳教授做独家解读。

“更实用、更接地气、更人性化”

——北京大学首钢医院顾晋教授

2013年，国家卫计委委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域的专家撰写了《中国结直肠癌临床诊疗规范》（以下简称《规范》），主要由中华医学会肿瘤学分会、中华医学会外科学分会的结直肠肛门外科学组顾晋教授和汪建平教授担任专家组进行撰写。目前已经对《规范》进行了三次修订：2013年版推荐是当时国家卫计委组织的第一个恶性肿瘤单病种的诊疗规范；2015年进行了第二次修订；2017年进行了第三次修订。

《中国结直肠癌临床诊疗规范》发布之后对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。在近期国内进行的一项知晓率统计数据调查显示，在国内出版的所有的规范和指南中，我国临床专家对《中国结直肠癌临床诊疗规范》的知晓率和认可率最高。当然，国际上的NCCN指南、ESMO指南在全世界都有较高的知名度，但是事实上，前者的指南和我国出版的这本《规范》与之有所不同。两者的主要区别在于：指南是在道德层面上对临床肿瘤专家进行约束，而规范是临床诊疗必需遵照执行的标准。相比之下，《规范》更注重实用性，照顾全国大肠癌的整体治疗水平。通俗的讲就是更接地气，更人性化。

2017年版《规范》既参考了国际的指南的内容，更结合了中国的具体国情和临床实践。例如，在中国中低位直肠癌的发病率较高，因此这版《规范》明确了直肠癌的解剖部位和定义，使外科医生对直肠癌有明确的概念；再者，鉴于我国结直肠癌的微创外科开展比较普遍的现实情况，新版《规范》对结直肠癌微创外科手术的约束并不如国外那么严格，规定有经验的外科医生能够开展结直肠癌微创外科手术。同时，近些年来我国结直肠领域的重要进展也在《规范》中有所体现。我们相信，2017版《规范》会对我国结直肠癌的整体诊疗水平起到重要的推动作用。

立足中国国情，重视国内临床循证学证据

——中山大学附属第六医院汪建平教授

中国结直肠癌临床诊疗规范2017版立足我国幅员辽阔、医疗发展水平不统一的国情，参考美国NCCN指南、欧洲ESMO指南、日本指南等国际指南以及前两个版本的指南进行了更新，主要更新点如下：

一、充实了我国开展的临床研究等循证学证据。前两个中国结直肠癌临床诊疗规范版本是通过临床肿瘤专家集聚一堂分享经验并参考其他国家的指南进行撰写的。然而中国结直肠癌患者与美国等欧美国家相比，还是存在种族差异性，这必然会导致一些偏颇。中国目前已经有了很多自己的文章和研究数据出炉，2017版《规范》充实了这些中国的研究数据。例如，对于中低位直肠癌的术前新辅助治疗，国外一般采取同步放化疗的策略。然而由于放疗对患者的肛门和生殖功能影响很大，再加上目前中国很多地区的医院还没有配备放疗设备，所以我国这类患者的新辅助治疗还是多以化疗为主。国内开展了一项关于术前化疗能不能达到手术要求的平台的多中心研究，发表在JCO杂志上，并在美国ASCO年会上进行了报告。2017版《规范》收集和参考了这方面的循证学证据规定：中低位直肠癌的术前新辅助治疗并不一定要采取同步放化疗，也可以考虑单用化疗。对可切除肝转移，潜在性可切除肝转移，和不可切除肝转移也参考了国内的数据。

二、放宽了对腹腔镜手术的限制。原来中国对于腹腔镜外科医生能否进行结直肠癌手术的问题缺乏足够的经验，前两个版本中没有涉及相关内容，而2017版《规范》新纳入了这部分的规定，即腹腔镜手术达到30例的有经验的外科肿瘤医生可以进行结直肠癌手术。国外对结直肠癌腹腔镜手术的规定比较严格，外科医生不仅要有丰富的腹腔镜手术经验，还要求在列入研究课题时才能进行结直肠癌腹腔镜手术。而中国结直肠癌患者数量众多，结直肠癌腹腔镜手术已经成为常规性的手术，因此对这腹腔镜手术实施条件的规定比较宽容，即“有经验的”（独立腹腔镜手术达到30例，完成了学习曲线）的外科医生可以进行结直肠癌腹腔镜手术。

三、在《规范》中，对个体化治疗方面，对难以准确界定的情况，提出了专门的建议。在治疗方案前、治疗中、治疗后建议多学科讨论，以确定最适合不同个体病人的治疗方案等。

“内”外兼修，辞旧迎新

——北京大学肿瘤医院沈琳教授

《中国结直肠癌临床诊疗规范》每两年进行一次更新，2017版《规范》是在整合了近两年国内外临床研究进展的基础上，经过各学科组专家反复讨论，形成的符合我国国情的结直肠癌临床诊疗规范。从大的范畴来讲，内科领域的更新内容并不多，主要涉及几个方面：第一、直肠癌与结肠癌的术前、术后治疗存在差异，2017版《规范》将这部分进行细分；第二、在左半和右半结肠治疗方案方面也根据目前国际的临床研究和专家共识进行了更新；第三、根据国内的临床研究的结果进行适当调整。例如，目前直肠癌术前新辅助治疗要求必需选择放化疗，但针对有合并症不适合进行放疗，或者不愿意进行放疗的患者还是可以推荐选择单纯化疗方案，国内有相关的循证医学证据，值得大家关注；第四、针对少见的部分特殊问题也进行了更新。例如，针对高微卫星不稳定性（MSI-H）患者，对其生物学行为特性进行了分析。

《中国结直肠癌临床诊疗规范》能够反映目前我国结直肠癌诊疗最新、最好的水平，与“指南”相比较，更贴合临床实践。例如，没有获得该适应症的药物是不被允许写入“指南”中的，而在国内瑞戈非尼已经批准用于常规治疗失败患者的三线及三线以上治疗方案，因此这一点也被写入了新版《规范》中。

新版更新要点

影像学检查

结直肠癌诊疗规范2017版影像组修订将前版指南中结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌，分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容。

主要的更新内容如下：

病理评估

过去两年间，结直肠癌临床诊疗有了很大的变化，与病理相关的较大改变有：

外科治疗

2017版《结直肠癌诊疗规范》外科部分经过四轮闭门会议深入讨论，及多轮次函审广泛征求意见的基础上，在2015版《规范》的基础上作出了如下更新:

另外，2017版规范外科部分删除了关于结直肠癌的鉴别诊断，关于结直肠癌肝、肺转移的外科治疗原则移到专门章节 ，对临床和病理分期作出更加准确的描述。

内科治疗

针对15版结直肠癌诊疗规范,内科组专家经激烈的讨论后形成了13点主要更新意见：

放射治疗

本次规范放射治疗修订共得到专家组修改意见71条，经过两次集中讨论会议最终形成修改终稿。结直肠癌放射治疗修订主要包括：

小结

《中国结直肠癌临床诊疗规范》发布之后对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。2017年版《规范》既参考了国际的指南的内容，更结合了中国的具体国情和临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和许多自己的循证学临床数据。相信，2017版《规范》将会进一步推动我国结直肠癌的整体诊疗水平，改善患者的生存和预后，造福千万结直肠癌患者及其家庭。

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）