从2015年到2018年，急性脑梗死机械取栓治疗，可以说火得不得了。这个场景也很容易理解，机械取栓可以说是部分急性脑梗死患者目前疗效最好的治疗方法，人类从对很多患者束手无策到部分把控生命，幸福来得太突然，难免有些想法会脱离实际。实际情况是，一方面人类并非上帝；另一方面是机械取栓和其他千千万万种治疗方法一样，也只是一种治疗方法，尽管其疗效好于其他治疗，但是也不要想象的太过美好……
先举一个简单的例子，我们都知道临床上脑梗死患者尽早使用阿司匹林等抗血小板药物治疗，其证据是来自于两个大型RCT研究（CAST研究和IST研究），这两项研究共纳入了将近4万名患者，最后以确凿的证据表明，脑梗死应该尽早使用抗血小板药物治疗。但是你知道阿司匹林到底有多大的疗效吗？
CAST研究中，不用任何抗血小板药物，脑梗死4周内卒中复发和死亡发生率是6%，规律使用阿司匹林治疗后4周内卒中复发和死亡发生率降至4.9%。将CAST研究和IST研究4万例的数据汇总显示，阿司匹林治疗使脑梗死患者早期卒中复发和死亡率下降了10/1000，您没有看错，仅仅是1%。你是否曾经把治疗脑梗死的王牌药物阿司匹林想象的太过美好？其实双抗、他汀也是这样，虽然说使用都有效果，但是其疗效也许真的不如想象中美好。当然也不是疗效不如想象中美好我们就不使用。
同理，在脑梗死取栓时代的今天，我们是否也对取栓治疗想象的太过美好？我们以数据来说话……
入组病人数最多，也最为大家推崇的MR CLEAN研究，其3月后预后良好的结果仅为32.6%，30天内死亡率为18.9%，症状性脑出血（不是所有脑出血）发生率为7.7%。
但是，理解这个数据，还要理解两个问题，①3个月预后良好的比例是32.6%，这可是三个月啊，不是住院的1-2周；②RCT研究是在严格统一很理想的标准中进行的，真实世界中的数据一定会差于RCT研究的结果，这是一个不争的事实。所以说，通过机械取栓，在住院期间或许20%左右的患者能够恢复良好就已经达到了国际标准，已经是效果最好的治疗了，要对取栓结果有合理的期望。
下面，我用表格直接对比一下目前所有大型研究的结果，这些研究包括5项RCT研究：MR CLEAN研究（NEJM. 2015;372:11-20）、EXTEND-IA研究（NEJM. 2015;372:1009-1018）、ESCAPE研究（NEJM. 2015;372:1019-1030）、REVASCAT研究（NEJM. 2015;372:2296-2306）、SWIFT PRIME研究（NEJM. 2015;372:2285-2295）、DAWN研究（NEJM. 2018;378:11-21）、DEFUSE-3研究（NEJM. 2018;378:708-718）；和两项真实世界研究ACTUAL研究（Stroke. 2017;48:1203-1209）、NASA研究（J NeuroIntervent Surg 2014;6:584–588）。
所有研究都报告了90天良好预后的比例，总结一下大概真实世界中在40%左右，最重要的是这是90天的数据，而不是术后或者院内的数据，术后的康复对功能恢复也是至关重要。另一方面，取栓也真的优于不取栓，当然，也并非每一个患者都是这样。
所有研究也都报告了90天死亡率，请注意90天内的死亡率真实世界中达到了30%左右，尽管如此，对于大血管闭塞的患者多数研究表明，做了取栓死亡率相对比较高，而不做死亡率会更高。
仅有三项研究报告了我们最关心的脑出血发生率，请注意这里是所有的脑出血，也就是真实世界中基本两个患者取栓就会有一个患者发生脑出血。但是幸运的是多数脑出血都不影响预后的脑出血。
这个说明了，真实世界中，症状性脑出血（这个有准确的定义），影响预后的脑出血的发生在10%或以上是很合理的。
通过以上数据，估计对取栓会有更清晰的认识。所以，问题的本质不是取栓疗效不好，相对于目前人类掌握的所有治疗急性脑梗死的方法，合适的患者进行取栓治疗已经是目前最好的治疗方法。就像脑梗死服用阿司匹林一样，合适的患者也一定要取栓，直到人类发明了更好的治疗脑梗死的方法取代它为止……
另外一个问题是：有没有什么方法可以有效的筛选出来出血风险大和预后不好的患者呢？
答案很遗憾，目前还没有大家公认有效的方法，现阶段的纳入和排除标准已经是最好的了。还没有对所有患者都有效或者大部分都有效的筛选方案，所有目前提出的方法和流程都是一家之言，具体效果如何，还需要进一步研究；如果非要说哪种评价方法好，you can you up，不应该空口去强调，而是拿出让国内外同行认可的证据。人类的认识是无限性和有限性的统一，如果一个治疗从群体来讲有益就应该推广和进行，不可能有一种方法对所有人有益。为什么呢？答案也很简单，We are human, not God……
联系客服
