怀孕 应当是一件很奇妙的事情。女人一生中有很多美好的时光，而孕育宝贝的过程，一定是美好中的美好。本文笔者要谈的这位准妈妈，却因为妊娠时出现呕吐，还没来得及享受成为母亲的喜悦，孩子已悄然离去。 以呕吐为主诉的暴发性糖尿病 那是2008年春天，本文的准妈妈是位特殊的孕妇，她曾经因为一侧卵巢良性肿瘤而行卵巢切除术，术后曾有一次妊娠，但不幸流产。当这位极度渴望成为母亲的女人得知自己再次怀孕时，激动之情无以言表，全家都沉浸在这份来之不易的幸福中。 与其他孕妇不同，她一直希望自己有强烈的早孕反应，她觉得只有剧烈地呕吐，才能让她确信这一切都是真的。盼到孕3个月，终于出现了轻度的恶心、呕吐，这仿佛在宣告一切都是真的，天使即将降临。 3 d后，反应越来越明显，几乎无法进食。这位准妈妈担心影响胎儿发育，急忙到妇儿医院检查，没有发现异常，查看了前几次的产前检查记录，均正常。 接诊医生考虑是妊娠反应，给予相应的药物治疗。众所周知，妊娠出现恶心、呕吐很正常，只是个体差异，每个孕妇出现反应的时间、轻重程度、持续时间不同。 用药后，症状不但没有缓解，反而越来越明显。次日又到医院复诊，妇儿医院专家非常慎重，建议她到综合性医院就诊，排查消化系统疾病等其他问题。 这位准妈妈来我院就诊，接诊的消化科专家也非常慎重，认真详细询问了近期表现及情况，又仔细查看了产前记录及病历记录，还是没有发现其他问题。 目前仍考虑妊娠呕吐可能性，要完全除外消化系疾病比较难，所以建议密切观察，用药治疗，必要时进行胃镜检查。因为妊娠早期进行胃镜检查总不是最好的选择，何况还是一个有过流产病史的孕妇。 17:00左右，液体输了约50%，患者的症状变得更加明显。家人直接把孕妇送到了急诊科。急诊科医生同样又再三询问情况，依旧没有任何新的发现，孕妇的体温、呼吸、心率及血压等生命体征都没有发现异常。 急诊医师想给她测一下血糖，因为1周前刚查过，被家人拒绝，查看产前记录血糖一直正常。为了慎重起见，再次请消化科会诊，诊断仍然是妊娠呕吐，又给予止吐药物，加用葡萄糖等液体以防止低血糖的发生。 情况毫无好转。 1 h后，孕妇不但恶心呕吐没有好转，还出现了胸闷不适，于是被收入产科病区。接诊的产科医师发现孕妇的呕吐物里带一点血，连夜请消化科专家会诊，结论为继续按原来的方案进行治疗，止吐、补液，监测生命体征。 然而，孕妇的情况继续急转直下，胸闷更加明显。急诊复查心电图和心肌酶谱，除了心率略有增快，其余还是没有异常。23:00左右，病情加重，出现明显呼吸困难，急请重症监护病房、麻醉科会诊是否要气管插管送重症监护病房。 等笔者接到电话到医院时，病房里已经挤满了医师和家属。孕妇极其烦躁，脸色灰暗，额头冒汗，表情极其痛苦。心率160次/min左右，呼吸极其困难，特别深大，随时会出现危险的感觉。 笔者此时脑海里突然跳出一个诊断，即糖尿病酮症酸中毒。当笔者说出这个想法时，家属非常激动，立刻异口同声反驳：怎么可能是糖尿病，一是没有糖尿病史，二是1周前产检刚刚查过血糖还是正常的，你们医师乱讲！ 在笔者的坚持下，家人才勉强同意测血糖，测试的结果让所有在场的人都大吃一惊，血糖仪上跳出了一个大大的“Hi”。马上加测尿常规：尿糖(++++)，尿酮体强阳性。这是一例极为罕见的暴发性1型糖尿病，出现酮症酸中毒及高渗血症等重症并发症。后二者死亡率很高，何况孕妇！ 诊断明确后，立即调整治疗方案。笔者更是寸步不离陪伴在其身边，一边密切观察病情的变化，一边反复安慰孕妇。经过几小时的抢救，患者的各项指标也有了明显好转，这位历经生死的孕妇缓缓睁开眼睛，轻轻地说了一句“好多了”…… 然而，令人心痛遗憾的是，孕妇腹中的胎儿因为血糖过高已死亡，这个消息对于极度渴望孩子的女人而言，是多么致命的打击。 后来的日子，我一直强忍着心痛带着微笑去安慰她，让她以为孩子挺好，鼓励她好好配合治疗，争取早日康复。直到出院，我们都没有说出真相。由于职业的特殊需求，医务人员经常需要讲类似的善意的假话。 【案例反思】 妊娠时出现呕吐要不要常规测血糖？1周前化验血糖正常，要不要复查血糖？如果还是正常，医生是否又要背负过度检查的“罪名”？妊娠出现呕吐，特别是当常规处理后没有改善，你会想到是暴发性糖尿病吗？值得深思！ 这个病例是笔者从医30多年第1次遇到，笔者不知道这位孕妇患了暴发性糖尿病后还能不能再次妊娠，有时现实是非常残酷的！ 什么是暴发性糖尿病？ 暴发性1型糖尿病是2000年由日本学者Imagawa等提出的1型糖尿病新亚型，归类于特发性1型糖尿病。 目前，暴发性1型糖尿病的发病机制并不清楚，可能与HLA基因型、病毒感染和自身免疫有关。女性可能与妊娠有关系，大多数女性患者的发病时间为妊娠中晚期或刚分娩后。 暴发性1型糖尿病的临床特点 暴发性1型糖尿病的临床表现为胰岛β细胞(分泌胰岛素)功能完全丧失、病情进展迅速，预后极差，尤其是女性妊娠期发病。 与典型的1型糖尿病相比，发病患者的年龄大、病程短、酮症酸中毒程度重。 此外，暴发性1型糖尿病患者起病前大多有流感症状或胃肠道症状，而自身抗体大多为阴性，大部分患者血清胰酶升高，女性可能在妊娠期间或产后迅速起病。 暴发性1型糖尿病的诊断要点 Imagawa等提出暴发性1型糖尿病应具备以下3点： ①血糖症状出现1周内即发展为酮症或酮症酸中毒； ②首诊时血糖≥16.0 mmol/L，糖化血红蛋白＜8.5%； ③尿C肽＜10 μg/d或空腹血清C肽＜0.1 nmol/L和刺激后(餐后或胰高血糖素)血清C肽＜0.17 nmol/L。 另外可有其他特征： ①胰岛相关抗体通常为阴性； ②发病常在1周之内，但也有患者在1～2周之内； ③部分患者血清胰酶(包括淀粉酶)升高； ④部分患者有发热、上呼吸道感染或胃肠道等前驱症状； ⑤该病可发生在妊娠或分娩后。
作者：宁波市第一医院 宗建平
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