患者李某，男性，62岁，主因突发左侧肢体麻木、无力2小时入院。
患者2小时前准备午睡时出现左侧肢体麻木无力，左手精细动作稍差，行走时左腿拖沓，无头晕、头痛，无言语不利。
入院查体：BP144/89mmHg,神清 语利，双眼球各方向活动充分，无眼震，无面舌瘫，左侧肢体肌力IV级，左侧肢体痛觉减退，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分1分。
既往病史：既往糖尿病史，脑梗死病史，无后遗症，未服用阿司匹林等药物。
辅助检查：头颅CT:右侧额颞叶、双侧基底节区脑梗死及脑软化灶，脑萎缩。
诊断：脑梗死，因患者发病时间不足3小时，并且表现为肢体麻木、无力，权衡利弊后予静脉溶栓治疗。由于经济原因，家属拒绝头颈部CTA检查，静脉溶栓后第二天查头颅核磁：右侧额顶叶脑梗死，双侧基底节区、右侧额颞顶枕叶多发缺血灶及软化灶，脑萎缩。右侧大脑中动脉、大脑后动脉狭窄。其余多处血管存在不同程度狭窄。
患者溶栓第二天病情加重，并且症状波动，症状最重时言语不利，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力III级，左下肢肌力0级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分 7分，较基线水平下降5分。结合患者大血管病变，考虑症状波动与大血管病变导致低灌注栓子清除能力下降有关。给予替罗非班针静脉泵入48小时，并于停药前6小时给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷口服双联抗血小板治疗。现患者病情平稳，恢复好，左侧肢体肌力V-级，NIHSS评分0分。
讨论：针对静脉溶栓时间窗内小卒中患者，需权衡风险获益情况决定是否给予静脉溶栓治疗。因为一大部分小卒中患者溶栓治疗后症状改善不明显，并且可能存在脑白质稀疏、微出血等脑小血管病情况，导致脑梗死出血转化风险增加。有研究表明：急性缺血性脑血管病如依据NIHSS评分预测大血管病变，在发病3小时之内NIHSS评分》9分，4.5小时之内》7分，提示大血管闭塞。而3小时内NIHSS评分<>分，大血管闭塞的几率<>。对于小卒中患者虽然大血管闭塞的几率低，但也要重视。所以一定要第一时间完善头颈部CTA检查，评价颅内外血管情况。另外脑梗死静脉溶栓后24小时内早期神经功能恶化（END）如何应用抗栓药也是个问题。溶栓患者早期神经功能恶化（END）是指在溶栓24小时NIHSS评分较基线增加》4分。4.5-10%的静脉溶栓患者可发生END，与预后不良有关。常见病因为缺血体积增加、持续闭塞或再闭塞、症状性颅内出血（sICH）和小血管病，或恶性脑水肿，早期卒中复发和癫痫等。如果复查头颅CT排除脑梗死出血转化，下一步就涉及到溶栓后早期联合抗栓治疗的问题。依据《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》：研究提示，在溶栓治疗之前早期应用阿司匹林0.3g，没有改善患者3个月预后及减少缺血性卒中复发，反而增加了症状性颅内出血（sICH）的发生。rt-PA 联合依替非巴肽是安全和有效的。该患者大血管病变，症状波动，病情加重后我们在静脉溶栓24小时内及时联合应用替罗非班治疗，取得了好的疗效。小卒中有可能是大血管病变所致，所以，急性缺血性脑卒中，不论症状轻重，重视颅内外血管评估是很有必要的。
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