点击「神经介入在线」可快速关注
前言
中国卒中学会2015年10月25日发布：中国卒中流行报告。
卒中已成为我国居民的第一位死因，每年死于脑血管病的患者约130万。
每年新发脑血管病患者约270万，且每年呈持续上升趋势。
每12秒就有一人发生卒中。
每21秒就有一人死于卒中。
急性缺血性卒中治疗进入2.0时代
1.0 静脉溶栓
2.0 血管内治疗
急性缺血性脑卒中早期处理的几个敏感问题
一、静脉溶栓治疗
二、血管内治疗
三、抗血小板治疗
四、抗凝治疗
一
静脉溶栓治疗
1. 认可程度：高度统一，多个指南的一致推荐
(1) 3h内患者
建议给能在缺血性卒中发病3h 内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I 类，A级）。
适应证和禁忌证变化
① 年龄：
从18～75 岁，逐渐增大到80岁，直至取消年龄限制。
② 脑功能损害程度：
2013中国指南：体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7～22分）。
美国指南：可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解，要权衡潜在增加的风险和预期获益（Ⅱb类，C级）。 NIHSS＞25。
国内：对轻型卒中NIHSS≤3分和快速好转患者权衡利弊，需要进一步研究 。但对NIHSS 4~6分患者不是静脉溶栓禁忌。
文献： 轻型卒中风险更小，获益更大。
③ 影像学：
脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。
美国：3h内，影像学证据显示低密度区超过1/3的大脑中动脉供血区，静脉rtPA治疗应当中止。3h内，低密度区不超过1/3的大脑中动脉供血区可以考虑溶栓。
国内：重症（NIHSS＞25，CT低密度＞1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌 。
>>禁忌证
① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 个月有头颅外伤史；近3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 周内进行过大的外科手术；近1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺。
② 近3 个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。
美国：近3个月内接受大手术、近期心肌梗死。要权衡潜在增加的风险和预期获益（Ⅱb类，C级）。
国内：可考虑静脉溶栓，但要平衡利弊 。
③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。
④ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。
⑤ 已口服抗凝药，且INR>1.5；48 小时内接受过肝素治疗（aPTT 超出正常范围）。
美国：48h内患者口服抗凝剂INR＜1.7。
(2) 3~4.5h患者：
3-4.5h的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。
加上以下排除标准：
①患者年龄＞80岁
②口服抗凝剂且无论国际标准化比值（INR）如何
③基线NIHSS评分﹥25
④影像显示缺血损伤累及超过1/3的大脑中动脉供血
区，或既有卒中史又有糖尿病史
二
血管内治疗--动脉取栓、溶栓、血管成形术
1.认可程度：我国指南（美国指南雷同）
(1) 机械取栓：
① 推荐使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5h内可在静脉溶栓基础上实施（I类推荐，A级证据）。
② 如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案（I类推荐，A级证据）。
③ 有机械取栓指征时应尽快实施（I类推荐，A级证据 ）。
取栓方法：
①优先使用支架取栓装置进行机械取栓（I类推荐，A级证据）；
②可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（IIb类推荐，B级证据）。
(2) 动脉溶栓：
① 动脉溶栓开始时间越早临床预后越好（I类推荐，B级证据）。
② 动脉溶栓需要在有多学科协作的急诊绿色通道及神经介入条件的医院实施（I类推荐，C级证据）。
③ 可以在静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（IIa类推荐，B级证据）。
④ 发病6 h内的MCA供血区的急性缺血性卒中，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（I类推荐，B级证据）。
⑤ 急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24 h（IIb类推荐，C级证据）。
(3) 急诊血管成形术
① 急诊颅内外血管成形术和/或支架植入术的有效性尚不肯定（IIb类推荐，C级证据）。
② 以下情况可考虑使用血管成形术和/或支架植入术：治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血性卒中（IIb类推荐，C级证据）。
2. 血管内治疗和静脉溶栓的关系
有静脉溶栓指征时：
机械取栓不应妨碍静脉溶栓
静脉溶栓也不能延误机械取栓（I类推荐，A级证据）
肯定可以在静脉溶栓的基础上
进行进一步的血管内治疗
3. 适应证、禁忌证的变化：
血管内治疗和静脉溶栓比较，放宽标准。
① 年龄：
单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗（I类推荐，A级证据）。
② 病情程度：
不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗（III类推荐，B级证据）。
大面积梗死定义为：CT或DWI影像的ASPECT评分<6分或梗死体积≥70ml或梗死体积＞1/3 MCA供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，与血管内治疗功能性预后相关（IIa类推荐，B级证据）。
③ 抗凝剂使用：
未提及，使用抗凝剂等不是禁忌。
④ 发病原因：
未提及，心源性或其他原因的栓塞可以实施血管内治疗。
三
抗血小板
1. 一般治疗患者：
① 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d(I级推荐，A级证据），24h内尽快使用抗血小板治疗。
② 轻型卒中、TIA患者：轻型卒中 （NIHSS≤3分）和TIA（非心源性） ABCD2≥4分的患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗 21d（氯吡格雷首日负荷量 300mg）。
2.静脉溶栓患者：
溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。
3. 血管内治疗患者：
① 血管成形术：
需行血管成形术时，于术前或植入支架后即刻给予 阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg，术后氯吡格雷75mg/d，持续至少3个月，阿司匹林100mg/d，持续6个月以上。
② 动脉溶栓：
抗血小板治疗前应复査头颅CT排除出血，抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（IIb类推荐，B级证据）。
③ 机械取栓：
血管闭塞机械取栓后，可于术后开始常规给予持续抗血小板治疗(争议：房颤栓塞取栓后可以不使用抗凝和抗血小板治疗)。
血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂：
可减少和治疗血管闭塞机械开通后的再闭塞，但最佳剂量和灌注速率尚不确定，安全性和有效性需进一步临床试验证实。
替罗非班：
临床证据不多，常用于快速抗血小板、支架内急性血栓形成。
四
抗凝治疗
1. 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）。
2.溶栓后及血管内治疗术中的抗凝尚无定论，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。
3.急诊血管内治疗：
术中肝素的使用剂量尚有争论，推荐参考剂量：50～70U/kg体质量，静脉团注，维持激活凝血时间200～300 s。
4. 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据）。
① 对于有瓣膜病的房颤患者，长期应用华法林时 INR 目标为 2.0-3.0 。
② 对于无瓣膜病的房颤患者，若 CHA2-DS2-VASc 评分≥2，HAS-BLED评分系统出血风险进行评估，推荐的抗凝治疗包括华法林（INR2.0-3.0，推荐等级 A）、达比加群（推荐等级 B）、阿哌沙班（推荐等级 B）和利伐沙班（推荐等级 B）。
③ 如患者使用的是机械瓣膜，或者有危险因素，应用华法林的 INR 目标应为 2.5-3.5（推荐等级 B）
④ 对于二尖瓣换瓣术的患者，无论如何应用华法林的 INR 目标均应为 2.5-3.5（推荐等级 B）
⑤ 卵圆孔未闭反常栓塞患者，抗凝治疗。
参考文献
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》
《中国脑血管病防治指南2015》
《2013 美国急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》
《 2015美国急性缺血性卒中血管内治疗指南》
《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》
《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》
心房颤动抗凝治疗中国专家共识2013版
指南的很多建议来源于RCT证据和专家共识
指南的目的是规范医疗行为和临床实践
指南是发展的
跟着指南走！
—信任指南 、灵活个性化的应用指南。
急性缺血性脑卒中的早期处理
在实践中不断完善
争议较多
需要我们精诚合作，提供更多的证据
神经介入中心展示
135编辑器
135编辑器提供非常好用的微信图文编辑器。可以随心所欲的变换颜色调整格式，更有神奇的自动配色方案。
联系客服
