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我国高血压患者人数众多，但高血压的知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平。基层社区是高血压防控的主战场，加强高血压药物使用管理任务任重道远。

高血压患者常伴有一个或多个并发症，相应的，用药的复杂性也会更添一层。近期临床经验将为大家解读《高血压合理用药指南（第2版）》，讲述高血压特殊合并症的药物治疗原则。      

高血压合并糖尿病

高血压和糖尿病合并对心脑血管的危害具有协同效应。合理的降压治疗可以降低心脑血管事件的发生风险，减轻靶器官损害，减少致死率和致残率，提高患者生活质量，延长寿命。降压药物推荐：

1.ACEI/ARB 

推荐指数：★★★★★

推荐理由：ACEI 和ARB 为高血压合并糖尿病患者降压首选药物，单药控制效果不佳时，优先推荐ACEI/ARB 为基础的联合用药。ACEI 和ARB 有一定程度的改善糖代谢的作用，能够预防糖尿病患者微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展。但不推荐ACEI和ARB的联合应用。

2. ACEI/ARB+CCB/利尿剂

推荐指数：★★★★

推荐理由：CCB对糖脂代谢影响较小。如使用ACEI或ARB血压仍不达标，推荐长效CCB为首选的联合用药。而小剂量噻嗪类利尿剂对代谢的影响较小，不增加新发糖尿病的风险，与ACEI/ARB联用，具有协同降压的作用。

3.β1受体阻滞剂/α-β受体阻滞剂

推荐指数：★★★

推荐理由：高血压合并糖尿病患者，伴静息心率＞80次/分的患者，可以选用高选择性β1受体阻滞剂/α-β受体阻滞剂，因为其对血糖、血脂的影响很小或无影响。但是需要注意的是，非选择性β 受体阻滞剂（如普萘洛尔），因其阻断β2 受体可能对糖脂代谢产生不良影响，加重糖尿病周围血管病变。反复低血糖发作的患者应慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。

4.α受体阻滞剂

推荐指数：★★★

推荐理由：尽管α受体阻滞剂可部分改善糖代谢，但研究发现，α受体阻滞剂多沙唑嗪可增加心力衰竭的发生。因此，α受体阻滞剂仅在难治性高血压和合并前列腺肥大的高血压患者中应用。

高血压合并外周动脉粥样硬化

高血压与动脉粥样硬化的发生和发展是相随相伴的过程。大量研究证据证实降压治疗可以减少心血管事件的发生，降低ASCVD的发生率。因此合理的降压对于高血压和外周动脉粥样硬化均有益处。降压药物推荐：

1. CCB

推荐指数：★★★★★

推荐理由：高血压伴颈动脉增厚和斑块及冠状动脉斑块推荐使用CCB。已有一系列研究证实CCB有抗动脉粥样硬化的作用，且CCB的抗动脉粥样硬化作用是独立于降压作用之外的。但需要注意的是需选择长效制剂，且长期应用才能显示抗动脉粥样硬化效果。

2. CCB/ACEI＋他汀类药物

推荐指数：★★★★★

推荐理由：高血压伴动脉粥样硬化使用CCB/ACEI＋他汀类药物。他汀类药物在心血管病高危人群中的一级预防作用已经得到肯定，在降压基础上联合应用阿托伐他汀和普伐他汀可使高血压患者进一步获益。但不提倡盲目的大剂量治疗，他汀类药物稳定和逆转动脉粥样斑块的作用需要长期用药才能显现。

3. ACEI/ARB

推荐指数：★★★★

推荐理由：高血压伴颈动脉增厚和斑块及冠状动脉斑块体积变化推荐使用ARB，高血压伴颈动脉增厚和斑块使用ACEI。ACEI/ARB的抗动脉粥样硬化作用和靶器官保护作用与剂量有关，能耐受者可以应用较大剂量。

4.β受体阻滞剂

推荐指数：★★★

推荐理由：建议使用高选择性的、脂溶性的β受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔等，或优先选用双重阻滞的α-β 受体阻滞剂，如阿罗洛尔、卡维地洛、奈必洛尔等，以减少对糖脂代谢的影响。

高血压合并冠心病

流行病学研究证实，血压水平和冠心病风险在病因学上密切相关。高血压合并冠心病患者的用药原则是在生活方式干预的基础上，既要控制血压以减少心脏负担，又要扩张冠状动脉以改善心肌血液供应，即“降压又护心”。降压药物推荐：

1.β受体阻滞剂

推荐指数：★★★★★

推荐理由：β 受体阻滞剂作为缓解心绞痛发作的一线用药，推荐左心收缩功能正常的冠心病患者长期应用以改善预后；推荐高血压合并ACS患者在发病24 小时内应用，至少应用3 年以上。

2.ACEI /ARB

推荐指数：★★★★

推荐理由：多项临床试验证实，ACEI可明显降低心血管事件的发生，因此，针对高血压合并稳定型心绞痛患者、高血压合并ACS患者，均推荐患者一线应用ACEI，作为降压和改善预后的优先选择。对于冠心病二级预防及心血管病高危患者也推荐使用ACEI。不能耐受ACEI 的患者优选ARB进行降压和改善预后治疗。

3. CCB

推荐指数：★★★

推荐理由：CCB具有抗心绞痛和抗动脉粥样硬化的作用，对于β受体阻滞剂不能缓解的心绞痛，优先推荐使用非二氢吡啶类CCB，避免使用短效制剂。