降低血小板活性的阿司匹林和抗血小板制剂是预防和管理动脉粥样硬化血管事件的重要药物。阿司匹林具有有害和有益的双重作用；它可以减轻或逆转血栓形成（比如，心梗或卒中），但是也会增加出血的风险。
正是由于阿司匹林对血小板的作用，因此阿司匹林被一些急性事件的试验选用，比如卒中或心梗。比如，ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）试验纳入了17187例急性心梗患者，发现阿司匹林能够降低严重血管事件，包括死亡。获益能够持续几天，短期内不会或很少的出血风险。随后，心血管病二级预防试验也显示阿司匹林的获益，能够降低血管事件的风险。共发表了几百个二级预防的试验，2002年发表的第一个 ATC meta分析纳入了287项研究近212000例患者。结果显示阿司匹林能够相对降低22%（绝对降低2.5%）的重要血管事件，获益超过了出血风险（绝对风险增加0.42%）。
同时，研究也发现阿司匹林能够降低血管手术后的事件风险，获益大于出血的风险，比如放置支架。基于这个原因，大部分指南皆推荐阿司匹林可以用于急性血管事件后、二级预防和血管手术时。
接下来的问题是在一级预防中阿司匹林是否能够有效。心血管事件率通常低于急性期、二级预防期和血管手术后。因为这些原因，一级预防的研究人群要足够大，研究的持续时间需要更长。而且，已知患病者的药物依从性更好，因为他们关注预防效果，同时还会服用其他药物。正是由于这些原因，一级预防的试验远少于二级预防试验，并且一级预防的使用结果差异很大。
Physicians’ Health Study是阿司匹林预防首次心肌梗塞的第一个研究。阿司匹林一级预防的前六项研究的汇总分析发现阿司匹林能够相对降低12%首次心血管病事件（绝对风险降低0.06%）（二级预防中相对降低22%）。另一项 meta 分析显示在这些试验最初3年时阿司匹林对首次心血管病事件更有效。这些发现提示在一级预防中长期使用阿司匹林的依从性会逐渐降低。
与急性期治疗和二级预防不同，在一级预防中阿司匹林预防血管事件的获益和出血事件的风险是类似的，特别是纳入到一级预防试验中的患者大部分为低风险者。因此，阿司匹林一级预防的指南推荐意见也并不一致。欧洲心脏病学会不推荐阿司匹林用于一级预防，美国 USPSTF认为当考虑了阿司匹林对血管事件和出血事件以及长期使用降低结肠癌的风险后可以使用阿司匹林，推荐阿司匹林一级预防是基于患者将来发生血管病、出血事件和延长寿命以及个人的喜好。
2018年发表了3项阿司匹林一级预防的试验，纳入了一些在以前试验中很少涉及的患者，填补了知识的空白。比如，ASCEND 试验针对糖尿病患者（n = 15480），ASPREE 试验针对老年人（n = 19114例）和 ARRIVE 试验针对较高心血管病风险者（基于多重危险因素（n = 12546）。
2019年1月来自英国的Sean L. Zheng等在 JAMA Neurology 上公布了他们 meta 分析结果，该 meta 分析纳入了这些新发表的试验以及10项以前发表的一级预防试验，共164225例参与者，随访1050511 人/年。该 meta 分析显示阿司匹林一级预防的风险和获益并未因增加了最近的三项研究而发生根本变化，尽管这些试验面临强化预防策略的挑战，比如使用他汀。与未使用阿司匹林相比，使用阿司匹林能够显著降低复合心血管结局包括心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中（57.1/万人-年 vs 61.4/万人-年）（HR,0.89 [95% credible interval, 0.84-0.95]; absolute risk reduction, 0.38%[95%CI, 0.20%-0.55%]; number needed to treat, 265）。使用阿司匹林也与严重出血事件增加有关（阿司匹林组 23.1/万人-年，非阿司匹林组 16.4/万人-年）（HR, 1.43 [95% credible interval, 1.30-1.56]; absolute risk increase, 0.47% [95% CI, 0.34%-0.62%]; number needed to harm, 210）。
在探索性分析中，Zheng 等发现使用阿司匹林与癌症发生率或癌症死亡率之间没有必然联系，这个发现与以前的研究结果是一致的。同样，全因死亡或心血管病死亡也没有显著性差异。
最近发表的3个试验和 Zheng 等发表的 meta 分析为理解阿司匹林的一级预防带来了什么信息呢？2018年这三项试验发表后并未实质性改变阿司匹林对心血管事件和出血的作用。这三项最新发表的试验为老年人群、糖尿病患者和多重危险因素的患者提供了重要数据，也为长期随时后阿司匹林对癌症的作用做出了重要贡献。
NNT（number needed to treat）（265）和NNH（number needed to harm）（210）是相似的，这也为一些指南认为直到发生心血管病（二级预防，此时获益和风险产生了分离）之前不推荐阿司匹林用于一级预防提供了证据。另一方面，USPSTF 推荐应该通过评估血管事件和出血事件的将来风险，通过把寿命作为阿司匹林预防结肠癌长期获益的适应症，通过患者对血管事件和出血事件的偏好，提高阿司匹林一级预防的获益-危害比。Zheng 等的 meta 分析显示阿司匹林降低血管事件和增加出血风险的估量支持了 USPSTF 的做法，在没有新的试验公布之前这种做法没有发生明显变化。
阿司匹林个体化一级预防时应该精确预测将来事件的风险，当心血管病风险高于某一阈值时使用阿司匹林。心血管病风险计算工具有高估风险正在下降人群的心血管病风险，比如在美国和欧洲人群。而且，风险并不是固定不变的。如果停止抽烟、血脂和血压控制良好或采纳了健康的生活方式，心血管病将来的风险是会下降的。其他的指南，比如血脂和血压管理指南，也倡导个体化治疗时应该评估患者的风险。人工智能派生的基因标志物和风险评估工具将有助于改善风险评估。权衡阿司匹林一级预防的风险和获益是非常复杂的，因此患者和医生应该共同讨论治疗决策。
因为纳入了阿司匹林心血管事件一级预防的新旧研究，因此Zheng 等的 meta 分析具有普适性。当利用这些普适性的结果进行个体化治疗时，临床医生除了阿司匹林以外还应该考虑其他的干预措施，比如戒烟、控制血压和血脂，以降低风险。在心血管病风险逐渐升高的地区，或其他预防措施比如他汀很少使用的地区，阿司匹林作为一种廉价的药物会起到更加重要的作用。
阿司匹林仍然是一种重要的药物，比如用于血管事件急性期、血管手术后或二级预防；经过仔细筛选，选择正确的病人使用阿司匹林进行一级预防。
文献出处：
JAMA. 2019 Jan 22;321(3):253-255. doi: 10.1001/jama.2018.20577.
Aspirin for Primary Prevention: Clinical Considerations in 2019.
JAMA. 2019 Jan 22;321(3):277-287. doi: 10.1001/jama.2018.20578.
Association of Aspirin Use for Primary Prevention With Cardiovascular Events and Bleeding Events: A Systematic Review and Meta-analysis.
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