近年来，随着几项随机对照试验结果的公布，阿司匹林在心血管病一级预防中的作用受到质疑。不过，目前中外指南均强调，阿司匹林在心血管病一级预防中仍有重要价值，但要评估获益和风险。只有获益明显超过风险时，使用阿司匹林进行一级预防才有意义。指南指出，小剂量阿司匹林(75~100 mg/d)仅建议用于10年心血管病预期风险≥10%、出血风险不高的40~70 岁成年人。10月28日，JAMA心脏病学子刊在线发表的一项基于美国达拉斯心脏研究的分析提示，基于CT的冠脉钙化评分有助于找出哪些人需要用阿司匹林。该研究显示，随着冠脉钙化评分增加，心血管病和出血风险均会增加，不过心血管病风险增加更明显。与冠脉钙化评分为0分者相比，冠脉钙化评分为1~99分、≥100分者发生心血管病的风险分别增加3.8倍和4.3倍，出血风险分别增加60%和1.6倍。研究者指出，只有冠脉钙化评分高、出血风险低的人才能从阿司匹林中获益。在出血风险较低的人中，当冠脉钙化评分≥100分、10年心血管病风险≥5%时，应用阿司匹林的获益才能超过风险。通过Meta分析模型估算，研究者发现，抛开冠脉钙化评分，10年心血管病风险<5%以及处于5%~20%的人从阿司匹林治疗中没有获益，只有害处；仅10年心血管病风险≥20%的人才有净获益。这意味着，对于冠脉钙化评分为0分的人来说，只有10年心血管病风险≥20%时应用阿司匹林有净获益。当0年心血管病风险<5%时，即便冠脉钙化评分≥100分，用阿司匹林也只有害处。而对于出血风险较高（既往发生过明显的出血事件、有出血危险因素、应用容易导致出血的药物）的人来说，无论冠脉钙化评分和10年心血管病风险多高，应用阿司匹林都只有害处。因此，这些人不应该用阿司匹林进行心血管病一级预防。研究者认为，这一研究结果强化了目前指南的建议，即阿司匹林一级预防仅适用于某些经过选择的人群，而冠脉钙化评分有助于做决策。研究者表示，阿司匹林不是一种一刀切的治疗措施，冠脉钙化评分是一种有价值的个体化评估工具。该分析从达拉斯心脏研究中纳入2191例基线无心血管病的成年人，其平均年龄为44岁，57%为女士。冠脉钙化评分为0分者基本占一半，7%的人冠脉钙化评分≥100分。中位随访12.2年期间，共发生116例大出血事件、123例心血管事件。来源：Value of Coronary Artery Calcium Scanning in Association With the Net Benefit of Aspirin in Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. JAMA Cardiol. Published online October 28, 2020.
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