这是一个心功能不全 I型呼吸衰竭的90岁患者，长期卧床，痰液不易咳出，吸氧5L/分时氧饱和度波动于90%-93%。一个鼻孔长期留置胃管。
因为患者出现发热，呼吸频率超过40次，烦躁谵妄状态，痰多不易咳出，需要反复吸痰，吸氧5L/分氧饱和度波动于90%上下，遂给予患者高流量氧疗。这是我第一次使用高流量氧疗。作为初学者来说，对于一个新的呼吸支持治疗手段，我需要想到这么几个问题。
1、为什么要给这个患者使用高流量氧疗？
1）比鼻导管、面罩给氧浓度更高的氧疗支持力度；
2）患者无法耐受无创通气，也没有到需要气管插管的地步；
3）过高的分钟通气量、发热，对气道湿化要求高。
2、如何连接：
连接方式：中心供氧——机器——管道——鼻塞——患者，比大型无创呼吸机——比如V60——连接简单，不需要考虑呼气阀、传感器的问题，更不需要担心面罩佩戴的问题。管道内带有导热丝，理论上管道内不会有积水，所以没有呼吸机管路中常见的积水瓶。但在实际使用过程中，管道内仍然会有冷凝水聚积，而且产生的冷凝水要比V60的冷凝水要多，建议管路上还是配置一个积水瓶。
这是患者佩戴鼻塞的情况
鼻塞非常柔软，对鼻粘膜的刺激非常小。但由于过于柔软，如果佩戴姿势不对，前端导管容易打折导致堵塞。该患者一个鼻孔留置胃管，鼻塞佩戴位置不正确，因此前端导管出现打折，机器频繁“堵塞”报警，我将导管前端剪了一个小孔，机器不再报堵塞，也不影响对患者的供氧。
如果患者张口呼吸，把鼻塞放在嘴里效果更好，氧合改善更明显，也解决了张口呼吸的口干问题。如下图所示。
3、如何设置？
高流量氧疗需要设置的参数3个，温度31-37℃，流量1L-70L，氧浓度21-100%。如下图所示。
温度越高湿化越好，需要考虑患者的耐受程度。流量大多数是设置在30-40L的范围，根据氧饱和度调节氧浓度。简单培训后，护工就会使用了，吸痰时护工会把氧浓度调成100%，吸痰后又会根据氧饱和度把氧浓度降下来。除了刚开始鼻塞打折堵塞报警以外，之后再无报警，这个护理难度比无创呼吸机简单很多。
但其中有几个知识点需要讲解一下：
1）氧浓度设定：不是说氧浓度设置为100%，患者的吸入氧浓度就是100%。
举个例子：传统的连接中心供氧的氧气阀，2L/min的氧流量，通过鼻导管供氧。鼻导管出来的是纯氧，但患者吸入的氧浓度是21+4X2=29%。所以医护人员不要看到氧浓度设得很高就很害怕，患者实际吸入氧浓度还跟流量有关系的。初次使用直接把氧浓度设为100%是没有任何问题的。病情稳定后下调氧浓度。
2）流量设定：不同的患者流量设定有差别，参照下图设定即可。
实际中20L以上的流量会产生比较明显的送气的声音，确实让人担心患者耐受与否。平时通过面罩给氧、鼻导管给氧很难给到15L/min的氧流量。按照参考书设定的流量是不是太大？
所以针对这个病人，我初始设置氧浓度100%，流量10L/min，观察患者没有不耐受的情况后，逐渐上调流量至35L/min，然后下调氧浓度，维持氧饱和度在90-95%之间。
4、高流量氧疗的效果怎么样呢？
因为患者的基础疾病严重，使用高流量氧疗后约40小时，出现了消化道出血，同时误吸，导致吸入性肺炎，给予了气管插管机械通气。
第一次使用高流量氧疗的思考：
1、不恰当使用呼吸机会导致患者病情恶化，这样的例子数不胜数；但高流量氧疗作为一个几乎无害的呼吸治疗支持手段，应该尽早、更广泛的使用，尤其对于这类存在呼吸窘迫的呼吸衰竭患者。
该患者使用鼻导管供氧，经常出现鼻粘膜出血，痰液很难咳出。使用高流量氧疗以后，虽然痰依然很多，但能够比较顺畅的自行咳出了。鼻导管给氧这种方式氧气是非常冷的，大家可以摸摸长时间高流量供氧的氧气阀湿化瓶，很冷，甚至可以看到瓶子外表面有冷凝水。这样的氧气吹进鼻子是很难受的。虽然氧气阀供给的氧气经过湿化瓶的湿化，但湿化瓶里面一两百毫升的水用一整天都不会用完，也就是说它的湿化作用很低。该患者使用高流量氧疗后，24小时消耗的湿化水有1300ml。高流量氧疗提供的加温加湿氧气提高了患者的舒适度，对于痰液的湿化效果是毋容置疑的。
这种具有严重基础疾病的高龄患者，气管插管、气管切开几乎是不可避免的，如果尽早使用高流量氧疗，应该可以推迟气管插管的时间点。
2、高流量氧疗是否会导致胃肠胀气呢？患者因为消化道出血病情加重，是否跟高流量氧疗有关呢？
高流量氧疗通过高流量的气体输送，可以起到PEEP，或者CPAP的作用。我个人认为这个作用其实不明显，因为这是一个存在大量漏气的呼吸通路，不可能维持一个足够高的压力水平。使用高流量氧疗要达到5cmH2O以上的气道压力很难。不要指望用高流量氧疗替代CPAP呼吸机治疗存在阻塞性睡眠通气障碍的患者，除非把它作为患者不能耐受无创通气的替代方案。
如此低的气道压，不能说是高流量氧疗导致了消化道出血，实际中查体该患者也没有出现腹胀的体征。无创通气患者出现腹胀则是很容易通过查体判断出来的。
3、高流量氧疗的定位是什么样的，或者说它适合什么样的患者？
实际工作中经常有这样的观点，买了V60这样大型的无创呼吸机，就不需要购买可以家用的小型呼吸机；买了带有无创通气功能的有创呼吸机，就不用买专门的无创呼吸机。这些观点是错误的。对于高流量氧疗也有这样的误区，有了无创通气，还要高流量氧疗做什么？
无创通气是有明显的缺陷的，无论参数如何设置，扣在脸上的面罩总是让人难受的，患者依从性一直是无创通气最大的问题。无创呼吸机设置的参数不少，还有时不时的报警，面罩戴久了移位、漏气，需要反复调整，护理难度大。
作为比鼻导管吸氧更舒适，支持力度更高，比无创呼吸机操作更简单的呼吸支持手段，高流量氧疗必然有它不可替代的一面。
如果患者是I型呼吸衰竭，没有通气不足的问题，只是需要一个高浓度的吸氧，何必非要扣一个面罩使用无创通气呢？舒适性更高的高流量氧疗不就足够了吗？已经有很多文献报道，对于轻中度的ARDS患者来说，无创通气和高流量氧疗的效果是一样的。既然效果一样，何不选更舒适、更简单的方式呢？
II型呼吸衰竭患者是高流量氧疗的软肋，因为它几乎不会改善通气，双水平的无创通气对于II型呼吸衰竭是有很强的使用指征的。但是，很多患者无法配合无创通气，这时高流量氧疗可以作为一种替代方案使用。从理论上来说，高流量的氧气可以冲刷上呼吸道的死腔，排出二氧化碳，以这种方式减少了患者的生理死腔。也许这减少的50ml生理死腔对于患者是雪中送炭的效果呢。因为高流量氧疗简单安全舒适的特点，甚至可以作为II型呼吸衰竭首选治疗方案，就像普通氧疗一样，治疗无效再考虑选择无创通气。
对于肿瘤终末期的患者，容易出现肺部并发症，随之而来的是严重的呼吸衰竭，这样的患者没有机械通气的指征。如果强行给予无创通气、有创通气，必然增加患者痛苦，效果很差。这类患者多以I型呼吸衰竭为主，高流量氧疗这种舒适性高、支持力度高的呼吸支持手段，可能更适合肿瘤终末期的患者。目前很多肿瘤科都提出了购买呼吸机的需求，但对于没有ICU的肿瘤科来说，高流量氧疗可能是比有创呼吸机、无创呼吸机更为优先的选择。
4、高流量氧疗接近10万的价格，那么贵，值不值？
小型无创呼吸机不能高浓度给氧，定价多在3万以下，能够高浓度给氧的大型无创呼吸机，定价又多在17万以上。高流量氧疗价格多在7-10万之间，高流量氧疗针对的患者是小无创呼吸机解决不了的，使用大无创呼吸机又浪费的患者。从科室硬件高中低搭配的角度来说，购买若干台高流量氧疗是合情合理的事情。
呼吸机的使用有风险，无创呼吸机还要讲究依从性，对医务人员水平要求高，不是什么病人都能用。很多医院呼吸机用坏都没法收回呼吸机成本。高流量氧疗这种简单、有效、安全、舒适、耐用的设备，放哪个科室都没有问题。骨科、普外科术后的高龄病人，人人都用上几天，减少了术后肺部并发症的问题；放台无创呼吸机在外科，估计外科医生头都会大。从医院的角度来说，买几台高流量氧疗全院使用，收回成本也是很简单的事情。
联系客服
