真武汤加《千金》附子汤治疗关节肿胀疼痛麻木
刘某，女，52岁，2018年5月2号来就诊。
中等个头，面黑黄，皮肤致密，不容易出汗。主诉为：肘关节疼痛，双手关节僵硬疼痛，不能屈伸，伴有手指麻木，偶尔伴有头剧烈的疼痛；不怕风，不发热，不出汗，口不干，口不苦，不想喝水，口中和，吃饭正常，二便正常，右脉沉滑，左脉沉弱无力。
辩证分析：没有恶寒发热就没有太阳表证；口不干，口不苦，没有脉弦，就没有少阳证；没有大渴喜饮，就没有阳明证；没有寒热错杂，虚实结合的复杂病症，就没有厥阴证；手指关节肿胀，僵硬强直，不能屈伸，舌质白，舌苔白，太阴水湿，水湿（痰饮）留注于手指，手指则不能屈伸；手肘疼痛，长期一过性剧烈疼痛，脉沉而弱，少阴里虚寒证（久病入少阴），辩证为太阴少阴里虚寒水饮（痰湿，痰湿水饮很多时候互为致病因素）证，方用真武汤温阳利水消肿胀（真武汤擅长于温阳利水消肿），《伤寒论》附子汤：益气温阳止痛（附子汤温阳益气，止痛为优），两者结合优势互补，温阳益气利水消肿同时能止痛，药物如下：茯苓50克，炒白芍15克，生姜25克，生白术40克，制白附片30克，党参20克，防己15克，川芎30克，白芷20克，白芥子30克。先煎附片生姜40分钟，然后其他药物不浸泡，再煎一个小时，分六次喝完，4剂。
2018年5月9号二诊，疼痛没有减轻，麻木减轻不多，肿胀僵硬减轻很多，对效果很满意，其他症状同一诊，我再次脉诊，双手脉沉而无力。加重附片温少阴止痛（如果是真正的虚寒证，附子的止痛效果基本上与剂量成正比例关系） ，同时合上薏苡仁汤中的麻黄与薏仁，为用薏仁汤试探的基础（薏仁汤治疗太阳太阴痰湿寒湿水饮麻木证），希望能对疼痛和麻木都有所帮助，减去头痛药物川芎，辩证为太阴少阴里虚寒水饮（痰湿）证，方用真武汤加《千金》附子汤加薏苡仁汤成分，药物如下：茯苓50克，炒白芍15克，生姜20克，炒苍术25克，白附片40克，党参15克，桂枝30克，炙甘草10克，麻黄10克，白芥子30克，薏苡仁50克。4剂。
2018年5月15日三诊，病人说肘关节，手指疼痛完全消失，肿胀僵硬完全消失，只是手指头前端麻木了，病人非常高兴，效不更方，减少附片的量，加入完整的薏苡仁汤专门治疗麻木，对于以前的僵硬肿胀继续巩固，药物如下：茯苓50克，炒白芍15克，生姜20克，炒苍术20克，炮附片20克，炙甘草10克，桂枝40克，党参10克，麻黄12克，当归15克，川芎15克，薏苡仁60克，制南星30克，白芥子30克。4剂。
2018年5月18号四诊，病人来电话说，肿胀僵硬麻木完全消失，要求药丸善后，丸剂缓慢，汤剂快，由汤剂突然换成丸剂，效果会打折扣，还有她是农民接触水多，不注意保养，手指肿胀麻木的原因是水饮（痰湿）过重，所以加五苓散在三诊方子里。方子如下：茯苓50克，炒白芍15克，生姜（换成炮姜）20克，炒苍术20克，炮附子20克，炙甘草10克，桂枝40克，党参10克，制南星30克，白芥子30克，泽泻30克，猪苓12克。4剂。
2018年26号来五诊，各种症状消失，效不更方，四诊的方子4剂做成丸剂善后。
点评：经方看病大道至简：先四诊，准确详细的四诊是成功的前提和保证；然后对收集来的症状进行逻辑推理，辩证出一个或是几个证；接着就是对符合这些证的多个方子进行鉴别诊断，选出最佳的方子；最后就是根据药证对方子中的药物进行加减，这就是经方看病的大致流程。简言之也就是先四诊，接着用六经辩证法（广义经方还有体质辩证，病机辩证，平脉辩证等辩证法）辩证出疾病的表里，虚实，寒热即可，然后就是鉴别诊断最佳方子，最后是药物的加减，这样就省去很多复杂的脏腑和五行生克制化，简单直接好用高效。
一诊，辩证为太阴少阴证，说明疾病是在里，属于虚，属于寒（包括水饮痰湿），或是进一步表达为疾病的病位在里，病态属于虚，病性属于寒，辩证法基本完成了（只能说基本，后面还有辩方证）；然后就是鉴别方子（也就是胡老说的辩方证法，是六经辩证法的进一步延续和精细化），对于证，粗看就有几个方子适合，但是细细的甄别最佳最合适的就很少，要方证对应（或是说方机对应，方的病机与病机疾病的病机对于）。比如这个病人手指关节肿胀僵硬厉害，为啥不选用防己黄芪汤而选用真武汤，防己黄芪汤是黄芪体质的水肿，面白，体质胖，少劳动，皮肤松弛，容易出汗，怕风厉害，疲倦无力，水肿，脉浮而缓。。。这些症状这个，病人恰好是相反的：面色黑，体质壮实，不爱出汗，不疲倦，脉沉而弱；再从六经辩证法上讲，防己黄芪汤是太阳太阴气虚水湿证，固表益气利水湿，但是不能止痛；真武汤是少阴水饮寒湿证，温阳化饮消肿，同时可以止痛，所以排除了防己黄芪汤，选用真武汤，这个过程叫辩方证法，后面的附子汤可以协助真武汤温阳利水，同时可以加强止痛。一诊加了川芎，白芷好像是为止头痛，现在想来也许是多余的，当时患者并没有头痛，就算有头痛，把太阴少阴里虚寒水饮痰湿治了，头痛就根治，所以一个成功的医案也有败笔，不要认为只要一个医案成功了，就不用追究了，成功的医案要追究，是不是最佳的方案，有何不妥和不完美的地方；失败的医案更要追究失败的原因，这样临床才会真正的提高，很多医生对自己成功医案很洋洋得意，自己不去挑剔，也不让他人挑剔，这样不利于以后进步。
二诊将《伤寒论》附子汤，换成《千金》附子汤，有很多的妙处，他们的差别不是多个桂枝甘草两个药物这样简单，里面无形间多了很多个方子，后来效果也证明了疼痛完全消除,后面我们会附录《千金》附子汤方证；同时根据患者不出汗，麻木减轻慢，试探性的加入麻黄，薏苡仁就是想试试加入《明医指掌》中的薏仁汤，后来的三诊麻木完全缓解，只遗留手指头前端的部分，证明二诊的试探的正确性，看病就是一个思考动脑与大胆尝试的事情。
三诊全力治疗残留的麻木，完全加入薏仁汤，全面合方治疗麻木为主，薏仁汤后面要专门列出来讲方证。对于药物药证需要细细体会：一诊用生白术40克，二诊改用炒苍术25克，是觉得白术燥湿力量不足，对水饮引起的麻木慢；附片一诊三十克，二诊加四十克是为了止痛，三诊痛止后减量为二十克；党参一诊用二十克，二诊三诊用十克，都是为了不让它生津太多；白芥子，南星药对的加入就是为了增加化痰湿，去无形之痰，后世医家认为麻木一证有痰湿水饮瘀血（在《内经》中认为是营卫不和）等因素所致。
制南星药证：《本经》："主心痛，寒热，结气，积聚，伏梁，伤筋，痿，拘缓，利水道。"
白芥子药证：别录》："发汗，主胸膈痰冷上气，面口黄赤。又醋研敷射工毒。"
一《千金要方》附子汤方证详细讲解：
一、原方主治：治湿痹缓风，身体疼痛如欲折，肉如锥刺刀割方。
二、组成
附子三枚（四十五克），芍药、桂心、甘草、茯苓、人参各三两，白术四两。
三、用法：上七味㕮咀，以水八升煮取三升，分三服。
四、方解
①茯苓、白术、桂枝、甘草有苓桂术甘汤之义，太阴药物，化饮化痰除湿。
②附子、白术，白术附子汤之义，燥湿祛痹证治疼痛，术附同用，相得益彰。
③甘草、附子、白术、桂枝有甘草附子汤之义，治疗痹证剧烈疼痛伴肿胀或是微汗出。
④芍药、甘草、附子有芍药甘草汤之义，缓急止痛，加附子更加止痛。
⑤桂枝、芍药、甘草含桂枝汤之义，对应太阳表证。
⑥人参生津。
⑦人参、茯苓、白术、甘草，四君子汤之义，补气生津扶正。
8、附子，茯苓，（芍药），白术，有真武汤之义，真武汤温少阴利水结合苓桂术甘汤利太阴水饮，把太阴和少阴水饮一起排出。
五、辨证要点
太阳表虚太阴少阴痹证、痿弱证、中风等证，表现为：爱出汗、怕冷，怕风、疲倦、没力气或是胃口差、四肢疼痛，四肢肿胀，脉沉弱，四肢冰冷。
六、病机辨证：太阳太阴少阴证。
七、临床运用：痹痛、肿胀、疼痛、痿弱以及咳嗽等病证。
八、类方区别
《千金要方》的附子汤比《伤寒论》的附子汤多了“桂枝甘草”就多了甘草附子汤，苓桂术甘汤，真武汤，四君子汤，芍药甘草附子汤，桂枝汤等，多了味药，就多了六个方子，好美妙，效果自然好的很，真的《千金方》价值千金。
九、方歌：千金附子伤寒中，桂枝甘草奇妙功。
选自《补遗方证躬耕录》邓文斌
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