大柴胡汤证太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。（103）

伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）

大柴胡汤证，一般认识是少阳阳明合病，是少阳病兼有阳明腑实。但是郝万山教授提出来，这两条原文所讲的大柴胡汤证，应该可以称为少阳胆腑热实证，认为这里的腑实不在于阳明胃，而应该在于胆腑本身。少阳既有经脉，也有胆腑、三焦腑，胆腑内藏精汁，如果精汁内郁而排泄不畅，邪气入腑与郁积之有形胆汁相结，就形成这里所讲的胆实证。

有时候急性胆囊炎发作的情况就属于大柴胡汤证，病人除了有少阳的表现，还会有“呕不止、心下急，郁郁微烦”，正是胆绞痛发作时候的表现。木乘土，胆犯胃，脏腑相关，脏脏相关，腑腑也相关，肝乘脾则会下利，胆热犯胃则胃气上逆而作呕。

本方的组成可以看作是小柴胡汤的加减。首先是小柴胡汤原方去掉人参、甘草，为什么去掉人参、甘草？因为这里是热实证，不宜使用补气的药物。然后再加上枳实、大黄、芍药，相当于小承气汤加上芍药缓急止痛。其实如果临床上看到病人正气虚的话，甘草和人参还是要加上的。我临床上使用大柴胡汤时，人参、甘草经常是不去掉的，就是保持小柴胡汤的原方而再加这几味药，治疗胆囊炎、胆绞痛急性发作的效果是非常好的。其作用机理是借大肠为出路，使郁积的胆汁通过肠道排出，使邪有出路，大黄除了通腑泄热的作用以外，本身也有很好的活血利胆作用，也能够促进胆汁的排泄。

少阳胆腑热实证只是一种理解，如果病人本身有少阳证，又有大便秘结，有明显的阳明腑实证，少阳兼有阳明腑实，当然可以用，临床上应用得更多，还有外科急腹症用大柴胡汤的也非常多。我在临床上治疗杂病也常用本方，病人有气郁、有肝郁，同时又有大便秘结，几天不大便，这时候用点大柴胡汤，大便一通病人马上就舒服了。

最近我治疗了一个七年制班的女同学，她问题很多，首先是皮肤的问题，然后又怀疑有风湿病，妇科病也有，月经不调，乳腺增生，时不时腹痛，这么多问题，当然会有肝气的郁结。西医检查免疫指标有点异常，但不是很高，只超过一点点。她父亲是西医，让她一定要吃激素，而且已经开始吃了。我非常不赞成现在这种状况就用激素，才吃一个多星期就已经开始发胖了，整个人都变形了，可能还有更多的副作用在后边等着，其实指标只是高一点点，都还没有确诊，完全没有这个必要。后来她把所有的西药都停掉了，只吃我的中药，这段时间症状应该是好了一点，用药一直就是以柴胡剂为主。其中有一次几天没有大便，就用了大柴胡汤，大便一通病人很舒服。

所以大家不要认为一定要兼有很典型的阳明腑实证，一定要潮热、谵语，不一定要这么严重的，只要患者平素大便不畅通，就可以用小一点剂量的大柴胡汤来调整，当然小柴胡汤本身也可以通大便，可以治疗阳微结，有时候用小柴胡汤后效果不好的话还是要用大柴胡汤，有时候光加枳实还不行，就干脆用小柴胡汤合小承气汤，或者合大承气汤，大黄、芒硝同用，大黄3、4克，大便一通，很多症状也就解除了，但一定要注意中病即止，见好则收。

《伤寒论临床十讲》作者：李赛美。编辑/刘继芳

大柴胡汤

《伤寒论》《金匮要略》

【原文】太阳病。过经[1]十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急[2]，郁郁微烦[3]者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。(伤寒论：103)

大柴胡汤方

柴胡半斤　黄芩三两　芍药三两　半夏半升(洗)生姜五两(切)　枳实四枚(炙)　大枣十二枚(擘)

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。

注释：

[1]过经：指邪气已离本经而传入另一经。

[2]心下急：指胃脘部有拘急不舒，或急迫疼痛的感觉。心下，指胃脘部;急，拘急、急迫之意。

[3]郁郁微烦：盖指胸胁郁闷，心中微烦。

【功效配伍】大柴胡汤和解少阳，通下热结。本方是小柴胡汤去人参、炙甘草，加芍药、枳实、大黄组成。方用柴胡、黄芩和解少阳，清泻郁火;半夏、生姜和胃降逆止呕;大枣甘缓和中;去小柴胡汤中的人参、炙甘草，以防补中恋邪;加芍药敛阴和营止痛，缓心下急迫;加枳实、大黄行气消痞，泻下热结。诸药合用，共奏和解少阳、通下阳明热结之功。

宋版《伤寒论》原书所载大柴胡汤无大黄。据方后注云“一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”;又考《金匮要略》及《肘后备急方》《备急千金要方》《外台秘要》等书，所载大柴胡汤皆有大黄;再观本条有“下之则愈”，故本方中当有大黄。

上八味药，水煮，去滓，再煎，温服，一日三次。

【方证论治辨析】大柴胡汤治少阳兼阳明里实证。症见呕不止，心下急，郁郁微烦。

本病为太阳病传入少阳，而太阳病已罢。病已入少阳，治当和解，禁用汗、吐、下诸法，今反二三下之，由于患者正气尚旺，误下后四五日，柴胡汤证仍在者，应先与小柴胡汤和解少阳。若服小柴胡汤后，少阳病邪尚未解除，反增呕不止、心下急迫、郁郁微烦等症，是因反复攻下后，邪热兼入阳明之里，化燥成实之故，病属少阳阳明并病。少阳病宜和解而禁攻下，阳明里已成实又不得不攻下，故用大柴胡汤和解与通下并行，以两解少阳阳明之邪。

【原文】伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。(伤寒论：165)

大柴胡汤治少阳病兼阳明里实下利。症见伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利。

【编者点评】这里心中痞硬，胡希恕等多位医家主张应为心下痞硬，对应的103的心下急，172条的心下硬，以及下文《金匮要略●腹满寒疝宿食脉证：12》中有“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”

本病太阳表证已罢，邪入少阳，并兼阳明里实。伤寒发热，汗出不解，此非太阳表证不解，为邪犯少阳阳明，其发热为往来寒热，汗出为阳明里热内盛迫津液外泄;心中痞硬，为邪入少阳，胆热内郁，枢机不利，兼阳明里实，腑气壅遏;少阳胆热内郁，上犯于胃则呕吐，下迫于肠则下利;因胆胃邪热较盛，故其下利，以臭秽不爽、肛门灼热为特征。此证虽下利而燥结里实仍在，故用大柴胡汤和解与通下并施。大柴胡汤既可用于大便硬，亦可用于下利，症状虽相反，但究其病机，皆因少阳枢机不利兼阳明里实所致，故用一方治之。

【原文】按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤[1]。(金匮腹满：12)

大柴胡汤方

柴胡半斤　黄芩三两　芍药三两　半夏半升(洗)　枳实四枚(炙)　大黄二两　大枣十二枚　生姜五两

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。注释：

[1]大柴胡汤：本方有大黄，《伤寒论》大柴胡汤无大黄。

大柴胡汤治心下满痛。症见按之心下痞满疼痛。本证为邪在少阳阳明，或为肝胆郁热，胃肠燥结。按之心下痞满疼痛，为内有实邪结滞。此满痛范围涉及胸腹，旁及两胁，但以胃脘两胁为中心，部位相对较高。本证邪气虽已入阳明之腑，但少阳之经邪热并未解除，故治用大柴胡汤和解少阳邪热，通下阳明里实。

【用方思路】大柴胡汤既能疏利肝胆，又能荡涤胃肠结滞，治疗少阳阳明合病，或内伤肝胆胃肠俱病。本方临证应用，若胁腹痛甚者，重用白芍，加川楝子、延胡索、郁金等;心下痞满甚者，重用枳实，加木香;若大便不通者，重用大黄，加芒硝;若湿热甚者，加茵陈、栀子、虎杖等;若血脉瘀阻者，加丹参、桃仁、牡丹皮;若有胆道结石者，加金钱草、海金沙、鸡内金等。本方临床用于治疗胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、肝炎、胆汁反流性胃炎、腹膜炎、肠梗阻、疟疾、肠伤寒、流行性感冒、肺炎、流行性出血热等疾病。

【医案举例】

(1)许叔微医案：

羽流蒋尊病，其初心烦喜呕，往来寒热。医初以小柴胡汤与之，不除。余诊之曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡汤安能除也。仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。三服而病除。[许叔微.许叔微伤寒论著三种·伤寒九十论.北京：人民卫生出版社，1993：157.]

(2)岳美中医案：

李某，女，患胆囊炎。右季肋部有自发痛与压痛感，常有微热，并出现恶心，食欲不振，腹部膨满，鼓肠嗳气，脉弦大。投以大柴胡汤加味：柴胡12g，白芍9g，枳实6g，川大黄6g，黄芩9g，半夏9g，生姜15g，大枣4枚(擘)，金钱草24g，滑石12g，鸡内金12g。连服7剂，食欲见佳，鼓肠嗳气均大减。

再进原方4剂，胁痛亦轻，惟微热未退。改用小柴胡汤加鳖甲、青蒿、秦艽、郁金治之。[中国中医研究院.岳美中医案集.北京：人民卫生出版社，2005：54.]

拓展阅读

（1）胸胁胀痛

刘妇新连，性躁善怒，凡事不如意，即情绪索然，抑郁于心，因之肝气不舒，常见胸胁胀痛噫气不休之证，但服芳香调气药即愈。今秋天候异常，应凉而反热，俨然炎夏，所谓当去不去，非时之候也。妇感时气，前病发作，胸胁益疼，心下痞硬欲呕。医用前药治之不效，邀往会诊。切脉弦数，口苦，舌干燥，胸胃痞胀，尿黄便结。审为肝燥胃热，有类于大柴胡汤证，由于天候失常，燥热为患，凡前芳香燥药，已非所宜，当随证情之异，应用解郁疏肝清热调胃法。处以大柴胡汤加香附、青皮、郁金、栀仁诸品煎服。顿觉心胸朗爽，须臾大便数行，呕痛顿失。故医者贵察天时之变，审证之宜，方随证变，药以时施，拘囿成规，又乌乎可。古谓医者意也，即圆通权变之谓，临床者其审诸。（《赵守真医案》）

（2）少阳病而邪渐入阳明之腑（早期肝硬化）

姜某，女，35岁左右，早期肝硬化。肝功化验：碘试验（++++）、麝浊18，硫酸锌浊度20，转氨酶260单位。两胁痛，腹胀，气短，心烦，恶心，大便干、2～3天一次，小便黄，纳差、口苦，胸闷，低热，嗳气，面、颈、胸部有蜘蛛痣，手掌发红，肝脾皆大。曾在咸阳某医院住院治疗半年，服中药茵陈、板蓝根、五味子之类，诸症不减，肝功化验各项指标亦不降低。1975年12月出院，经朱某介绍来此医治。舌淡、舌体胖、尖红、有瘀点，乃少阳病而邪渐入阳明之腑兼肝胆瘀血之证。应用大柴胡汤加桃仁、红花治之。柴胡24克，黄芩15克，白芍30克，半夏9克，干姜9克，枳实6克，大枣10枚，大黄9克，桃仁9克，红花9克，水煎服。

服10剂后，诸症显著减轻，精神好转，大便通畅略稀，饭量增加，只是有些气短，上方加黄芪15克，将枳实改成枳壳，大黄减为6克。又服10剂，诸症消失而愈。肝功化验，各项指标接近正常。麝浊6单位，硫酸锌浊度12，碘试验（+），转氨酶150单位（正常为130单位以下）。患者原来整天躺在病床上，现可参加一般农业劳动，追访一年未见复发。（未注明出处的猜测应是孙溥泉老师本人的临证医案）

（3）谵语烦躁

一妇人，年三十四五，患热病十八九日，谵语烦躁不安，热不减，不欲饮食，诸医以为必死。予诊之，胸胁烦胀腹满拘挛，乃与大柴胡汤，六七日而腹满去，思食，出入二十日许，而收全效。（《古方便览》）

（4）胸腹硬满微利

大坂赤石家仆人，病疫十五日不解，见面赤微喘，潮热，舌强狂吼，而脉数急，胸腹硬满，时有微利。医以麻杏石甘汤，病益剧，乃与大柴胡汤，翌日大便下2次，胸满始减，下利亦断，再以小柴胡汤加枳实与之，二三日大便复秘，复与大柴胡汤十余剂始愈。（《芸翁医谈》）

按：据报道应用大柴胡汤加减治疗急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎及胆系结石合并感染等疾患172例，效果良好，有效率达73.84％（湖北中医学院附院.中西医结合临床资料汇编.1971.7）。亦有应用大柴胡汤加减治疗四例急性胰腺炎，均获痊愈。（《福建医大》1975年1期）

（5）吐血

黄某，性急躁，年虽三十，犹有少年豪气。先年曾患吐血，经三年未发。1946年因境遇不佳，心胸不舒，肝气郁滞，面鲜（少见）喜容。昨晨忽大吐，多紫黑瘀块，半日后尚不时零星而出，自煅发炭3克多，用童便冲服，血止。但觉胸膈胀闷，中有腥气，午后发潮热，迁延半月未治，迄至恶化，始延族兄某诊之，多日未效，病转增，乃来治疗。按脉弦数，舌苔黄厚，胸胁痞满，频有呕意，口苦不欲食，大便数日一行。盖其性急则肝火旺，郁多则气横逆，血凝气滞，故胸胁满；久结之血，突然溃溢，故吐多瘀块。夫气为血帅，血资气行，血不行则必调气以行之。《医学入门》有云：“气血者，同出而异名也，气行则行，气止则止。”《证治汇补》亦谓：“治血必先调气，气顺则血自行。”由此可知气血关系密切，血依气行，气恃血运，调肝则气顺，清热则瘀行，瘀行则病已，乃治血不二法门。患者血虽不吐。而胸满气腥，为瘀滞明征，午后潮热，系血分热象（“午后潮热”正是大柴胡汤所兼腑实之证，此处认为是“系血分热象”，似属不妥），此为诊断上之正确依据。处以大柴胡汤开郁清热，加花蕊石（煅研冲服）消瘀，降香调气。首服两剂无异状，三剂便血数次，间有瘀块，潮热始退，胸膈舒，口中腥气减。此宜解郁和肝清里余热，改投丹栀逍遥散加茜草、丹参，再五剂诸证渐平。后用滋血开胃药调养康复。（《赵守真医案》）

（6）肝郁气滞（胆囊并胆石症）

西北轻工业学院吕某之妻，40岁，于1977年5月的一日午饭后，突然上腹部剧痛，并向右肩部放射，痛剧时患者大汗淋漓，难以忍受，恶心呕吐，医院检查认为是胆囊炎兼胆石症，用青霉素、甲氧氯普胺、阿托品治疗，无效果，动员患者做手术，患者希望保守治疗。

诊断：患者口苦咽干，腹部胀气，小便短赤、大便秘结，痛发时腹部拒按，舌质红，苔黄腻，脉弦数。

应用《伤寒论》103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”应用大柴胡汤加味：柴胡、黄芩、白芍、半夏、枳壳、大枣、大黄各9克，金钱草30克，茵陈20克，内金10克（研粉分2次冲服），元明粉10克（分2次冲服）。水煎服，每日1剂。

服3剂后，大便已通，腹痛大减。原方去元明粉，继服10剂，服后诸症皆除，去医院复查胆区已无结石之阴影，嘱服龙胆泻肝丸以巩固疗效。

按：大柴胡汤（《伤寒论》中大柴胡汤没有大黄，但《金匮玉函经》和晋代葛洪的《肘后方》载大柴胡汤都有大黄二两，应当以后者为准）是《伤寒论》中用于少阳未解、胃家已实的少阳阳明并病之证的主要方剂，目前临床上已广泛应用以治疗胃溃疡，急性肠胃炎、胆囊炎、胆结石、肝炎、急性胰腺炎、高血压、乙型脑炎、肠伤寒、急性腮腺炎、精神分裂症、荨麻疹、鼻出血等多种疾病。

日本汉方医认为大柴胡汤可有效治疗肥胖型糖尿病：“大柴胡汤则适应于腹部并不胀满，但肌肉硬实的肥胖患者。大柴胡汤适应证的主要特征是用手按右肋骨弓下方，然后向乳头方向上推，感到阻抗，再用力按压便感到疼痛和不适。汉方把这种症状叫做“胸肋苦满”。当胸腔内的各种脏器以及与横膈膜相接的胸部脏器发生某种病变时，就会出现上述症状。胸胁苦满是使用柴胡汤的关键症状。此外，当心窝处出现中等以上的阻抗和压痛（心下痞硬）以及左右腹直肌的上半部格外紧张等症状时，可以说，已完全具备适于服用大柴胡汤的他觉症状。”（张向渠编译.抗衰老妙方.北京：科学普及出版社，1985.157）

I 版权声明

• 本文摘自《经方观止》；《《伤寒论》方医案集》

• 作者/张建荣；作者：孙溥泉。