《伤寒论》“太阳病”教学必须要搞清的几个问题
徐成贺
南方医科大学中医药学院 （广州510515）
提要：就《伤寒论》“太阳病”教学必须要搞清的8个观点性的问题进行了论述。1、“病汗”与“药汗”不同；2、桂枝汤证脉“缓”非一般意义上的“缓脉”，是相对脉“紧”显无力、势缓；3、脉浮缓、浮紧，不可拘泥中风、伤寒，因中风、伤寒只从虚实上分，风寒虽有偏颇，难以分清，故中风也可脉浮紧，伤寒也可脉浮缓；4、不可拘泥于“风伤卫，寒伤营”之说；5、强调《伤寒论》治外感重在发表宣透，反对将“咽干咽痛”作为是化风热金标准之说；6、要讲清治表证的层次与表证相关的传变规律；7、强调不要拘泥于“表无补法”，要“随证治之”；8、不主张太阳病分经证、府证，提出桃核承气汤治在大肠。
关键词：张仲景/伤寒论 太阳病/外感病 问题/教学
《伤寒论》是最重要的中医课程，号称中医的“医魂”。中医的理法方药完备体系皆由此出，诊法治法皆由此立，方药运用皆自此始，为后世中医教育垂法而立津梁。但《伤寒论》教学必须要搞清一些观点的问题，今就太阳病篇的几个问题指出于下。
一、“病汗”与“药汗”
太阳中风表虚证，也即桂枝汤证，本有“汗自出”，如第2条中风的概念为：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”第12条太阳中风的主证病机主方条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”用桂枝汤治疗要通过发汗，如12条桂枝汤服后法云：“遍身漐漐微似有汗者益佳。若汗不出，乃服至二、三剂”。那么，不禁要问：桂枝汤证本“自汗出”，用桂枝汤治疗又要发汗，对证言之不会更“出汗”吗？不用发而汗自出，对方言之不就省事了吗？若讲不清其中的道理，学生往往会疑惑或提出这样的疑问。这就是“病汗”与“药汗”的问题。桂枝汤证的“自汗出”是病汗。乃风邪袭表，风为阳邪，其性开泄，易使卫气失却固密；又患此证之病人本表气虚，故风邪袭之，卫疏失固，营阴不能内守外走，而自汗出也。桂枝汤的发汗是为 “药汗”。桂枝汤由桂枝、芍药、生姜、大枣 、甘草组成。桂枝、生姜疏风解肌，芍药、大枣敛阴和营，与甘草辛甘化阳、酸甘化阴，共凑疏风解肌、调和营卫的作用。治太阳中风证之“自汗出”，就是要通过发汗，使病人漐漐汗出，以散风气，重新达到营卫和调，卫密营固的作用，这种发汗是治疗之汗，也即“药汗”也，二汗自有不同。一般太阳中风之“病汗”，表现为：汗凉显清，面白身冷；用桂枝汤所发之汗（药汗）表现为：汗热显暖，面红润身热。所以，曹颖甫于《经方实验录》言：“‘病汗’常带凉意，‘药汗’则带热意,‘病汗’虽久,不足以去病,‘药汗’瞬时,而功乃大著,此其分也。”[1]即是指此。
二、桂枝汤证脉“缓”非 “缓脉”
我们都知道，太阳中风证（桂枝汤证）是脉浮缓。太阳伤寒证（麻黄汤证）是脉浮紧。《伤寒论》2条言：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。3条言：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳具紧者，名为伤寒。”但一定要讲清楚，这个脉缓，并非一般意义的“缓脉”。众所周知，确定缓脉的一个重要指标就是脉的至数比正常为少，即一息4至。如《脉经》言：“缓脉，去来小驶（快）于迟，一息四至。”[2]但桂枝汤证之脉缓，决非是次数上缓之脉缓，即非一般意义之缓脉。
外感风寒，正气浮于外抗邪，一般脉浮，脉次偏数。太阳伤寒证之脉紧，因体实寒邪偏多，脉较紧急，为似弦而短，似数而急之象，即紧有若数。太阳中风证之脉浮缓，风为阳邪，其性走窜，怎可脉缓？征之临床，也是脉偏急，只是脉力较紧缓弱，是相对紧而言，以示体质之虚。这也可从仲景自注原文中找到答案，“太阳中风，阳浮而阴弱”，阳浮不可能脉数少，脉弱是言其这种“缓”象。所以尤在泾在《伤寒贯珠集》言：“桂枝汤证脉缓，注家多从风性开泄言之，而风性走窜，又何以言？此是紧去势缓。”[3]基本否定了脉浮缓是缓脉之缓，现代伤寒论大家李克绍教授也持这一观点，故不可不知，不能讲混。
三、脉浮缓、浮紧，不可拘泥中风、伤寒
在讲到太阳中风证脉浮缓，太阳伤寒证脉浮紧时，一定要强调不可把脉浮缓、脉浮紧拘泥过死，即脉浮缓就是中风，脉浮紧就是伤寒。孰不知在《伤寒论》中，中风、伤寒是对外感太阳病的一种分类方法，体质虚、感风寒不重者即为中风，体质实、感风寒重者就是伤寒。在发病中，又有体虚而感风寒重者，又有因病转体虚者，所以《伤寒论》原文对中风、伤寒的脉并没像分水岭一样限死，太阳中风证也有言脉浮紧者，太阳伤寒证也有言脉浮缓者。如38条“太阳中风，脉浮紧”，39条“伤寒，脉浮缓”。对于这一点，柯韵伯有过精辟的论述，他说：“不知仲景治表，只在麻桂二法，麻黄治表实，桂枝治表虚，方治在虚实上分，不在风寒上分也。……言中风脉浮缓，然也有脉浮紧者；伤寒脉浮紧，然亦有脉浮缓者。盖中风、伤寒，各有浅深，或因人之强弱而异，地之高下而异，时之乖和而异，证既不可拘，脉即不可执。……盖仲景凭脉辨证，只审虚实，故不论中风伤寒，脉之紧缓，但于指下有力者为实，脉弱无力为虚。”[4]即是对这个问题的最好说明。
四、不可拘泥于“风伤卫，寒伤营”之说
历来有“中风主伤卫，伤寒主伤营” 之说。众所周知，卫在脉外，营在脉中，怎么中风是只伤卫气，伤寒是只伤营气？伤寒是隔着卫气不伤而直伤营呢？显然此说不正确。而大多教材或教课者却往往会囿于这一说法。首先，风、寒中人是不可分的。即感受风寒虽有偏颇，但中风中也有寒邪，中寒中也有风邪。临证只能根据风性开泄，寒性收敛来判断，如钱天来所说：“受本难知，发则可辨，因发知受。”所以王叔和《伤寒例》不风寒分提，并明确指出：“凡伤寒之病，多从风寒得之”，柯韵伯也说：“仲景治表，方治在虚实上分，不在风寒上分也。”“不在风寒上分”也就否定了“风伤卫、寒伤营”之说，这是一。
再者，“风伤卫、寒伤营”，是“三纲鼎立说”的一种说法。三纲之说，起自朱肱，发展于许叔微、方有执，建立于喻嘉言。自宋·朱肱于《类证活人书·四十问》说：“大抵感外风者为伤风，感寒冷者为伤寒，桂枝主伤卫，麻黄主伤营，大青龙营卫俱伤也。”许叔微于《伤寒百证歌》进一步提出：“一则桂枝，二麻黄，三则青龙如鼎立。”至明·方有执著《伤寒论条辨》时，即直接将“太阳病”篇按此说法为纲分为三篇了，卫中于风而病者为上篇，营伤于寒而病者为中篇，营卫俱中伤风寒而病为下篇。至清初喻嘉言则沿用了方氏的分篇，并明确提出：“鼎足大纲三法”。从此“三纲之说”立了起来。其实是教条形式化了，把太阳病篇很多有意义的辨证方法及方药运用给丢失和搞混乱了。后世批评者很多，且是批对了，如尤在泾言：“麻黄主寒伤营则非，未有营病而卫不病者也。”柯韵伯也说：“妄谓大青龙为风寒两伤营卫而设，请问石膏之设，为治风欤？治寒欤？营分药欤？卫分药欤？只为热伤中气，用之治内热耳。”南京中医药大学陈亦人教授对此论述甚精，[5]所以，我们在讲到相关内容时，一定不要再讲“风伤卫、寒伤营”了。
五、讲伤寒，应反驳“咽痛”是风热的金标准
《伤寒论》治外感证重视发表宣透，风寒表证要发汗解表，肺有郁热者，也要麻黄配石膏而透解郁热。其谆谆告诫，反对“误下”，以防“误治”，就是这个意思，能解表者要尽量解表，从表而散，能宣泄者，尽量从肺向外发泄。如15条：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。”21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”25条：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。”36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”“其气上冲”，“脉促”皆是说下后里气不虚，还当表散，由表去邪。用桂枝汤解表后，只要表证在，里虽有热，脉洪大，也要解表，表解后才解清其热。更可想36条，太阳与阳明合病，必有发热，口干口渴，舌红咽痛，因已肺热而喘息胸满者，还是仍要用麻黄汤发散。
讲到此，再联系到现在治外感病，虽感之风寒，一见患者出现“咽干咽痛”，即说风寒化成风热，成了判断风热证的一个金标准。动辄用黄芩、大青叶、银花清热解毒，甚至用桑白皮、知母、葶苈子、鱼腥草泻肺清热，并美其名说可抗病毒，可抗菌消炎，实际是虚其里气，属仲景所言的“误下”含义，这是现今造成表证久久不解，或形成慢性咽炎、久咳的主要原因。孙思邈早就曾说：“尚见大医疗伤寒，惟大青、知母诸冷物投之，极与仲景本义相反，汤药虽行，百无一效。”[6]
刘渡舟教授对这种片面性的辨证、片面性的治法而不能醒悟者非常痛心地说：“对风寒外感病，西医见发热气喘，痰声漉漉，湿性罗音，多按“肺炎”治疗，然而打针输液等治法，对临床收效甚微。转请中医会诊，因有畏惧麻、桂之片面性，对患者在体表束缚一层之寒邪，得不到即时的温散之法。其惯用辛凉之银翅、桑菊等方，则必然郁阳气，冰伏寒邪，始终得不到外出的机会。”[7]江西万友生教授说：“不少人以为流感是热性病，所以要用凉药治疗。初时就以辛凉为主，银翅，桑菊广为运用，后来渐至苦咸寒（如板蓝根）。理由是它们可以抑制病毒生长。至今国内感冒药市场为寒凉药占领。结果是大量可用辛温解表的麻黄汤1-2剂治疗的风寒感冒患者，却随意用寒凉药，令表寒闭郁，久久不解，酿成久咳不已，或低热不退，或咽喉不利等后果，临床屡见不鲜，而医者、患者竞不知反省！” [7]刘老评言：“万老之言，是由衷而发，有一种焦急不安的心绪！” [7]我们在讲到这些原文时，一定要指出这一时弊的观点。
六、要讲清治表证的层次与表证相关的传变规律
《伤寒论》治表证是分层次的，因表证往往兼有里证。其传变是有规律的，虽然有并病，合并、直中等。但在三阳病，是先太阳，再阳明，再少阳。对有表证及表证兼有里证者，是表一层里一层。风寒表实证者，一定要用麻黄、桂枝，如麻黄汤发汗解表，散其风寒；风寒表虚证者，一定要用桂枝、芍药，如桂枝汤疏风解肌，调和营卫。里一层者，风寒邪实重而表郁，内有郁热者，一定要用麻、桂解其表郁，用麻黄、石膏清解肺中之郁热，如大青龙汤是也；风寒表束，内有肺阳虚、肺气虚，肺气不布津液而成痰饮者，一定要用麻桂芍解其表邪，内用干姜、细辛等温肺化饮，如小青龙汤是也。
表证而传里之热，是由上而下的，先肺、再胃、再肠。单独肺有郁热者，可用麻杏石甘汤麻黄配石膏清泄，重者用越婢汤清泄，因越婢汤麻、膏用量皆较重。也可视兼表之多少、证之虚实而用大青龙汤、桂二越婢一汤之不等，也可再因兼证而加药，如越婢加半夏汤等。由肺热传至胃热，即已入阳明。阳明胃热的特点是：发热甚，不恶寒，反恶热，汗出，口渴等，治当用白虎汤，主用石膏、知母清解阳明。出现大便干结，则说明已传大肠，除热甚等证外尚有腹满燥实等不同体征，用各承气汤攻下阳明。病入少阳或并有少阳者，必见胆热、胆胃不和的症状，如口苦、咽干，呕恶纳呆等。主用小柴胡汤或合并小柴胡汤治疗。少阳病篇没有小柴胡汤，小柴胡汤是在太阳病篇，是谁拉入少阳病篇，是宋?庞安常的《伤寒总病论》。人们常说少阳病是半表半里证，怎么个半表半里法，往往解释不清，其实是不表不里，如朱肱于《类证活人书》中认为：没有表证，又无里证，不是寒证，又非热证，则用小柴胡汤。如此，了解了表证、兼证、传变规律的特点则有利于把握太阳病的证治与方药运用。
七、不要拘泥于“表无补法”，要“随证治之”
治表证，人们常讲，有表证不要补，否则会闭门留寇，但《伤寒论》中并不拘泥于此说，它主张有虚就补，随证治之。如桂枝汤证，既有表气大虚的桂枝加黄芪汤证，又有桂枝加人参的新加汤证，还有阳虚的桂枝加附子汤证。补气药，黄茋、人参都能用，还有什么不可用；温阳药，附子都能用，还有什么不能用，可见“表无补法”之说不能拘泥。张仲景的观点是随证治之，有其证必用其药。再如桂枝汤证，本为太阳表虚证，又有桂枝加大黄汤者，大黄都可用，又还有什么不可用。所以柯韵伯言：“仲景之方，因证而设”。又言：“仲景制方，不拘病之命名，惟求证之切当，知其机，得其情，凡中风，伤寒，杂病，宜主某方，随手拈来，无不活法。”不拘“表无补法”和“随证治之”，这二点都应该给学生讲清楚。
八、不要强调经证、府证，桃核承气汤治在大肠
《伤寒论》太阳病篇，虽多次提到“经”字，如“以其经尽故也”，“过经”，“到经不解”，“太阳随经”等，但并不等于是太阳经证，并不是将太阳病分为经证的“经”。“经”，有的是一个病程概念，即太阳病的病程是六、七日；有的是涉及到了太阳经脉的症状。对“府”，更无一处提到太阳府证。那么，分经证、府证又是怎么来的呢？看看来历就清楚了。首先，见于西晋王叔和的《伤寒例》，它是将《素问?热论》中的计日传经说原文引来，只把其中的“脏”字“改成了”“府”字，而这个“府”字在他这里的含义也仅指阳明里实，即胃与大肠，而不是膀胱。云：“此三阳经皆受病，未入于府者，可汗而解，……已入于府者，可下而已”。其次，将太阳病分为经证、府证的始于金?成无己，但他也仅是论“蓄血证”时与膀胱挂起勾来，他对“蓄血证”的106条、124条注解时分别说：“太阳经不解，随经入府，为热结膀胱。”“太阳，经也，膀胱，府也。”第三，到明?方有执的《伤寒论条辨》又把“蓄水证”与膀胱挂起勾来，谓：“五苓散两解表里而得汗者，里属府，府者阳也。”第四，到清初?喻嘉言才完全形成了今天有的教科书上将太阳病分经证、府证的编写局面，如喻氏言：“自经而言，则曰太阳，自腑而言，则曰膀胱。”其实张仲景说的 “热在下焦”（124条）、“热结膀胱”（106条）都是下腹部一病位概念，并不是仅限于膀胱。太阳病篇论述了很多表证兼里证的情况，涉及各个脏腑，蓄水、蓄血只是表证兼里证的一种。若把它限于膀胱，尤其是“蓄血证”，就不好解了，学生难解，学了也不知用到哪里。
若“蓄血证”病位在膀胱，那么，小便怎么会“自利”呢？人们常将“蓄水证”与“蓄血证”鉴别要点指为：蓄水、小便不利；蓄血，小便自利。那么，蓄血证的病变部位不在膀胱应在哪里呢？应在大肠。蓄血部位在大肠，不在膀胱，当然“小便自利”。再看所治“蓄血证”的“桃核承气汤”，它主要由桃仁与调胃承气汤组成，方中的大黄、芒硝怎么能治在膀胱呢？所以孙思邈在《千金翼方·伤寒门》将桃核承气汤列入承气汤法下，即是此意。现在用治结肠炎属瘀血并热结者也很有效。
以上讲了《伤寒论》教学中就太阳病篇中值得注意的几个问题，整个《伤寒论》中还有很多值得注意的问题，特提出与大家供参。
参考文献：
[1] 曹颖甫著.经方实验录.上海：上海科学枝术出版社，193：33
[2] 晋.王叔和著.福州市人民医院校释.脉经校释.人民卫生出版社，1984：3
[3] 清.尤在泾著.伤寒贯珠集.上海科学枝术出版社，1937：42
[4] 清.柯韵伯著.伤寒来苏集.上海科学枝术出版社，1959：42
[5] 陈亦人著.伤寒论求是.人民卫生出版社，1987：21-22
[6] 唐.孙思邈著.备急千金要方.北京：人民卫生出版社影印，1982： 21-22
[7] 熊曼琪等.伤寒论.金匮教学论文汇编.广东省科学技术出版社，1987：13-16
论肝脾的病理影响
徐 成 贺
（南方医科大学中医药学院，广州 510515）
摘要：本文对肝脾间的病理影响提出当分为肝实传脾、肝虚累脾、脾病及肝的观点来认识。1.肝实传脾，强调了实则传，虚则不传的观点。对肝之实证肝郁、肝气、肝火、肝阳、肝风、肝寒、肝经湿热、气滞挟饮挟痰挟瘀，认为当分为本气自郁、演变化邪、直中内生挟邪三类，皆可病实传脾。2.肝虚累脾，当分肝之体用。肝用不足为肝气虚、肝阳虚，肝体不足为肝血虚、肝阴虚。肝气虚则不能疏泄脾土，肝阳虚多累及脾阳，肝血虚不能母气多并有肝郁脾虚，肝阴虚累及脾胃之阴，且多肝阴虚火气有余并有胃火之象。3.脾病及肝，主要为“土壅木郁”及脾病生邪犯肝。
关键词：肝脾病理 肝实 肝虚 脾病
肝脾生理相关，在病理上则相互影响。说起肝对脾，通常是笼统地说肝病传脾，其实只有肝之实证，才可称为传脾；那么肝虚证对脾的影响呢？则少有人提及。反过来，脾对肝的影响提得也不多。有鉴于此。笔者试就肝实传脾，肝虚累脾，及脾病及肝谈点看法，与同道供参。
一.肝实传脾
肝病传脾，其本身就是肝实传脾。何以言之？因《黄帝内经》早已明言，“传，乘之名也”，即相克太过的相乘。“传”在脏腑五行，其一是按照相克的次序，即《素问·玉机真脏论》所说的“五脏相通，移皆有次；五脏有病，则各传其所胜”；[1]其二必须是气实有余，即《素问·五运行大论》说的“气有余，则制已所胜而侮所不胜”。[1]反之，就不叫“传”，也不能“传”，故尤在泾、王旭高皆认为，“惟实则能传，而虚则不传。” [2]由此可见，肝病传脾，为肝实传脾明矣，有关这一点，在古今医籍中，无论是从五行运气角度，或是从五脏病理影响谈的传变，都是很明显的，如现在认为肝之主要生理功能的“疏泄”一词，就是岁木太过，“发生之纪”物候反映的一种概括，具体言之，为木专其政，风气独治，风气肆行之际，土为过亢木气所乘的反应，在脏则说明肝实传脾。其他如《素问·至真要大论》的“风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉。” [1]《素问·玉机真脏论》的“故风者，百病之长也，……弗治，肝传之于脾”。[1]及《难经·七十七难》与仲景所言之“见肝之病，知肝传脾” [3]等，所论皆为一辄。
肝实传脾，而肝实有不同证型，那么，其传脾情况又将怎样呢？笔者认为，肝之实证，主要有肝郁、肝气、肝火、肝阳、肝风、肝寒和肝经湿热等，就其发生演变与所感，大致分为三类，即：本气自郁，演变化邪，直中内生挟邪。其中最主要者是本气自郁为病，这主要是指肝郁和肝气。因肝主疏泄，以气为用，病则每从本脏本经之气病开始，多由情志的抑郁或忿怒引起。肝郁与肝气不同，肝郁为郁在本经，肝气为郁且有横逆之象，但二者在病理上气机郁滞则一，因肝郁非肝气虚，郁则气实，气郁至一定程度必然横逆；就肝气言，若不郁气顺，亦不会横逆，故秦伯未称“气郁为肝气之先导”，[4]肝郁则不能疏泄脾土。肝气横逆，则不仅不能疏泄，反而克伐，皆可致脾胃气机逆乱，乱其气则伤正气，故脾胃必不和或虚损，这在临床上最为常见，所以林珮琴在《类证治裁》论肝病说：“肝木之性，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为呕吐，为暴怒胁痛，皆肝气横决也。”[5]由郁至气横犯胃乘脾可知。演变化邪，主要指肝火、肝阳、肝风。因肝郁气实，气有余便是火，肝又内藏相火，故极易火化；肝火灼伤肝血（阴），肝火上浮，致肝阳升亢（肝肾阴虚阳亢者也多见）；肝阳浮动，则可引发肝风，即“风依于木，木郁则化风者”。可见三者不同，由肝郁气滞演变则一，故王旭高《西溪书屋夜话录》中说：“肝病有肝气肝风肝火之别，然皆同出而异名，” [6]即在指此。肝火，肝阳、肝风，又皆损伤脾胃，如肝火多灼伤胃阴，肝风肝阳上冲多使中焦壅塞，气机不畅，致脾病痰浊随起上犯等，所以王氏进一步指出：“肝气肝风肝火，三者同出异名，其中侮脾乘胃……种种不同”。[6]直中内生挟邪，多见于肝寒，肝经湿热，肝气挟饮、挟痰、挟瘀者。外邪直中肝脏，如《金匮》之肝中风，肝中寒[7]，秦伯未指出：“引起肝寒有两个原因，一为直中寒邪”，[4]肝寒犯胃，每挟痰浊上逆，如以干呕，吐诞沫，巅顶头痛为主的吴茱萸汤证即是；邪自内生，如肝经湿热，引发黄疸，肝多有损伤脾胃的症状出现；挟邪损伤，是肝病证杂的原因之一，无一定规律可循，仅就柳宝诒评选王旭高的医案《评选环溪草堂医案》所论，即可窥一斑：肝气与饮邪乘胃，如“肝气与饮邪相合为病，脘腹作痛，呕吐酸水”案；肝气挟痰乘胃，如“脘痛肢冷脉伏，头汗淋漓，防厥”案；肝气挟瘀乘脾，如“久疟之后，脾虚木郁，痰阻气滞，胸闷恶心，头眩心嘈，经事不调”之尤案等[8]。总之，肝实传脾，为肝病影响其他脏的常见形式，亦为肝对脾脏影响的主要病理。
二.肝虚累脾
“累”，《辞源》作“牵连、妨碍、连累”。《简明中医字典》注“累”引《素问·移精变气论》“内无眷慕之累”时言：“累，带累、使受累。”肝虚累脾，即肝木不足，无能行使对脾的促进作用，使脾受损而失常，可知“累脾”与上述“传脾”有原则性的不同，彼为恃强凌弱的过盛，此为疏泄等功能的不足。有关这一点，则人常忽之，如张锡纯言：“人多谓肝木过盛，可以克伤脾土，即不能消食；不知肝木过弱，不能疏通脾土，亦不能消食”（见《医学衷中参西录·答刘问肝与脾之关系》）[9]。由尤在泾之“脏邪惟实则则传，虚则不传”推之，可知肝“脏气惟虚则累，实则不累。”肝之脏气包括肝气、肝血、肝阴、肝阳，肝虚亦即肝之气血阴阳的不足。
肝体阴用阳，肝用为肝气、肝阳，肝体为肝血、肝阴，气虚进一步发展可致阳虚，血虚进一步发展可致阴虚，其影响脾者，肝用主要是疏泄不及，肝体亦乃通过肝用来实现。如肝气不足，不能条达疏泄脾之阴土，脾就会阴凝板滞，纳运升降失常，如《杂病广要》引《五脏论》云：“肝气不足，……肝痛不能食。”《血证论·脏腑病机论》言：“肝之清阳不升，不能疏泄水谷，则渗泻中满之证，在所能免”，[10]其此之阳清，亦主要指肝气虚不能宣达。若肝阳虚，则多在肝气虚见证上伴有寒象，除气虚影响脾之功能外，多累及脾阳，脾阳虚又加重肝阳的不足，故往往以肝脾之虚寒见证于临床，如孙思邈所论肝病，“左手关上脉阴虚者，足厥阴经也。……腹满，不欲饮食，腹胀，悒悒不乐……名曰肝虚寒也”。（《备急千金要方·卷十一·肝脏》）[11]，肝虚寒即为肝阳之虚。若肝血不足，血不能母气，可致肝气虚不能疏土。实际上，因气血共存亡，肝气虚时也每有肝血虚的存在，是以二者不能分开。不过更多见者，是血虚而肝气有余的传脾，如赵羽皇言：“肝木之所以郁，……为血不能养也”，但究其本质，因乃属肝血虚所致，故说肝血虚累及于脾，也无有不可。肝阴虚对脾之影响，一为肝阴虚火气有余传脾，一为肝阴虚累及脾胃之阴，这可以从《沈绍九医话》所举病案及治“柔肝当养胃阴”中见其一斑。总之，肝虚累脾较肝实传脾少见，一般病程较长，可在肝病日久，大病之后，年老体衰等中见到，其中又以体不足用偏有余为多，但对肝用不足之影响于脾，尤当注意。
三.脾病及肝
脾病及肝，一是脾气不足对肝之影响，一是脾邪有余影响及肝。脾气对肝作用有二：一可阻止肝病传脾，一可营养资助肝脏之虚。先就脾气言之，若肝实传脾，往往是先犯胃，引起胃气逆乱，此时虽得传，但脾尚无明显之虚；若不愈，乱其气则伤正气，继之则传乘于脾，现脾虚见证，设脾不虚，那么肝气虽可一时犯胃，致气逆不纳，但随着脾胃的升降调整，肝气也能渐和，而不致久久犯胃，因此，脾气对肝起到了堵截病势，杜滋蔓之祸的作用。肝之虚证可以累脾，但肝虚由脾气不足，不能化生气血以供营养引起者尤多，故《难经》提示要“损其肝者，缓其中”也。可见，脾气对肝，起到了防传、控制病势及营养的作用，若脾病，则必将影响肝病的发展及恢复供给。
脾邪影响及肝，主要为“土壅木郁”及脾病生邪犯肝。先看“土壅木郁”：脾胃为气机升降枢纽，对全身的气机升降出入有重要作用，肝为人身气机之总司，故对肝气的调畅尤为突出，如黄坤载云：“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降。”若邪阻脾滞，碍肝疏达，脾气不运，又不能助肝，必致肝郁，如《金匮》之“馨气”，即因饮食自倍，填塞至阴，故尤在泾分析病机指出：“馨气者，食气也，食积太阴，故敦阜之气抑遏肝气……，”所以王旭高对此提出“疏运其中法”，即中气运而肝自舒也。再看脾病生邪犯肝：除土壅木郁之食滞外，以湿热、痰浊为多。脾病湿邪最多，外能招湿，内能生湿，而胃又为阳土，故湿易化热，湿热如面裹油，最滞气机，在肝胆发病因素上，除情志外，有形之邪，当首推之，如《金匮·黄疸病》篇之“谷疸”、“酒疸”，皆是因饮食失节，脾胃内缊湿热，熏蒸肝胆而致，故缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中说：“怒则气并于肝，而脾土受邪之证也。……脾家有积滞，则郁为黄疸。”[12]不仅如此，脾蕴湿热致肝经湿热者，也屡屡可见，脾为生痰之源，脾不化津，痰浊内生，可阻滞气机，或与肝邪冲逆挟杂，引起或加重肝病。如肝风每挟痰浊上升，致眩晕窍闭中风等，故《王旭高医案》的编者方仁渊在阐述中风时说：“此等病最难看，其实在中焦脾胃。盖饮生于脾，聚于胃，苟能治得痰饮，肝风无有不愈。脾气既升，肝自不郁；胃气既降，肝自清宁，何风之有？” [7]就着重强调了脾病在肝风发病中的重要作用，脾病生痰，痰凝气滞，郁于一处不散的病症，在妇科与外科中亦常见之。如乳房结核、梅核气等。痰气搏结，往往使肝病缠绵难愈。
除以上所谈外，治疗中的影响，也不容忽视，因治肝用药常影响脾胃，脾胃受损，则又每影响肝病的治疗，如肝病实证，多用香窜苦寒之药，肝病虚证多用滋补药物，而香窜易滞碍脾胃。脾胃伤后，用药治肝，用食调养，则亦要受到一定的影响，如张景岳说：“凡治病，必先籍胃气以为行药之主”，李中梓也言：“胃气一败，百药难施。”因此。我们在治疗中，注意肝脾之间的用药影响，也是当审慎的。
参考文献：
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[3] 南京中医学院校释.难经校释. 北京：人民卫生出版社 1963：119，124，163
[4] 秦伯未著；吴大真，王凤岐辑.秦伯未医学名著全书·谦斋医学讲稿·论肝病. 北京：中医古籍出版社2003：54
[5] 清·林珮琴.类证治裁. 北京：人民卫生出版社 1988：157—159
[6] 清·王泰林.王旭高医书六种. 上海：上海科学技术出版社 1965： 157—153
[7] 汉·张机.金匮要略方论. 北京：人民卫生出版社影印 1956： 31
[8] 清·王旭高著；褚玄仁辑著，李须保审订.王旭高医书全集. 北京：学苑出版社 2001：319，303，323
[9] 张锡纯.医学衷中参西录.中册. 石家庄：河北科学技术出版社1999：305
[10] 唐容川著；裴正学主编.血证论评释. 北京： 人民卫生出版社 1980： 29
[11] 唐·孙思邈.备急千金要方. 北京：人民卫生出版社影印 1982：204
[12] 明·缪希雍.先醒斋医学广笔记.南京：江苏科学技术出版社1983： 58
（中华中医药杂志，2007，22（2）：84—87）
疟病、少阳病异似初探
徐成贺
内容提要 疟病寒热休作，少阳病寒热往来，脉皆有弦象，释疟多从少阳解，故有“疟病不离少阳”之说。然二者亦有异：疟病病因复杂，其中主要是“疟气”；少阳病主要为外感风寒。疟病病邪伏藏，发病与阴阳相移、卫气流行有关；少阳病为正邪分争表里，枢机不利。较之少阳病，疟病具有传染性、地域性和季节性，且症状严厉、危证多，发有定时，易成痼疾，预后不佳。“截疟”是治疟的一大特点；而以柴胡剂和解少阳，疏利气机，并忌汗、吐、下，则为少阳病之说。
主题词 疟疾/中医病机 少阳病/中医病机 诊断，鉴别
疟疾，《内经》称“疟”，《金匮》称“疟病”，《太平圣惠方》始称“疟疾”。“疟病”，以寒热休作有时，病发令人十分痛苦，病情残酷肆虐得名，如姚止庵云：“疟者，······最为暴虐，故病名疟也。”少阳病，是病邪发展之阶段性概念，即邪已离太阳之表未入阳明之里，相对称半表半里，且胆经枢机不利，相火失制炎上正邪分争的总结。疟病寒热休作，少阳病寒热往来，脉皆有弦，因此，释疟者多从少阳作解，有“疟病不离少阳”之说。二者何异也？笔者不揣浅陋，试说其病因、病机、临床治疗略作讨论。
1 病因不同
疟病病因复杂，且有其特殊性。有风、寒、暑、水、疟气、痰、食、疫瘴湿毒气等，如《素问·疟论》言：“夫痎疟 ，皆生于风”，《素问·生气通天论》谓：“夏伤于暑，秋必痎疟”等。其感人发疟，往往为几种病因组合，且有一定的过程，如《疟论》：“夏伤于暑，其汗大出，腠理开发，因遇夏气凄怆水寒，藏于腠理皮肤之中，秋伤于风，则病成矣”，即有暑、寒、水、风几种病因相加，并时间较长，从夏持至秋乃病作。此外疟病之主因为“疟邪”，《内经》称为“疟气”，如《疟论》谓：“疟气随经络沉以内薄”，“疟气者，必更盛更虚，当气之所在也。”显然，疟病之发病，具有明显的特殊性。这种特殊性，一定与其他外感六淫不同，二是具有传染性、地域性，如陈无择首先提出“疫疟”，巢氏《病源》指出：“此病生于岭南”，由“瘴湿毒气”所致。再者，病疟后，一些病理产物易加重病情，与疟邪相合成为致病之因，如严用和“无痰不成疟”，金元时期的“食疟”，虽张子和、张景岳据理相辩，“非痰、食等一因发疟”，但亦突出了病变过程中病因相杂的复杂性。总之，病因复杂、特殊，是疟病病因学的特点。
少阳病，《伤寒论》作专篇讨论，其病因，主要为外感风、寒，如98条“伤寒五六日，中风······”，103条“伤寒中风，有柴胡证······”等。但由于邪入少阳，病势正值由寒化热之转变过程，及更有少阳、阳明合病，三阳合病，由阳明转出少阳等，且病入少阳，即使是风寒所感，亦业已化热，因此，风、寒、热式少阳病的主要病因。与疟病相较，昭然不同。
2 病机有别
疟病发病机理较复杂，不同的疟病亦各不一致。总括《内经》论疟两篇及后世仁智之见，其病邪伏藏，主要有二：一为在经脉之中。如《素问·疟论》言：“（疟）此皆得之，······藏于皮肤之内，肠胃之外，此营气之所舍也。”张介宾注曰：“其藏于皮肤之内，肠胃之外，盖即经脉间耳。营行脉中，故曰：此营气之所舍也”。一为在募原。如《疟论》言：“邪气内藏于五脏，横连募原也”。募原：募，犹幕、膜、筋膜；原，即盲之原。凡胸腹肉理之间，肉理脏腑之间，上下空隙之处，成片联络薄筋，脉络必分，血分必聚者，谓之膜原（依景岳说）。其论病邪发病特点，亦主要有二：一是邪气虚实更作，阴阳相移，即病邪使阳并于阴，则阴实而阳虚；反之，使阴并于阳，则阳实而阴虚。如《疟论》言：“夫疟之始发也，阳气并于阴，当此之时，阳虚而阴盛；······阳气逆极，则复出之阳，则阴虚而阳实。”二是与卫气流行有关，邪气每与卫气相遇合则引发，离则病休。如《疟论》言：“疟气随经络沉以薄，故卫气应乃作”，“卫气所在，与邪气相合，则病作”。正由于疟病有上述邪气虚实更作，使人体阴阳相并，并与卫气流行有关的发病特点，故使其机理为：疟邪或藏于经脉之中，或内薄五脏横连募原，在与卫气之行相遇之时，或使阳并于阴，或使阴并于阳，致阴阳交争而病作。一般疟邪与卫气相合，入于阴争，在阳并于阴，阴实而阳虚时，则恶寒战栗；出于阴争，阴出之阳，在阳实阴虚时，则内外皆热。疟邪卫气相离，则遍身汗出，热退身冷，发作停止。至卫气与疟邪再遇，则引起下次发作。疟病有一日作，间日作，数日作，及作有日早、日宴之不同，此与卫气昼行阳二十五度，夜行阴二十五度，行一周与疟邪是否相合及相合提前或延后有关，亦与疟气之浅深，行之迟速，与卫气相合周期有关，如《疟论》谓：“其间日发者，由邪气内薄于五脏，横连募原也。其道远，其气深，其行迟，不能与卫气俱行，不得皆出，故间乃作也”。值得注意的是，阴阳相并，或三阳，或三阴，是俱受其累，如《疟论》言：“阳并于阴，则阳实而阴虚，阳明虚则寒栗故颔也，巨阳虚则腰背头项痛，三阳俱虚则阴气胜，阴气盛则骨寒而痛，寒生于内，故中外皆寒”。
少阳病，即为病邪入里的过渡阶段，又为邪欲入深，正欲拒出，正邪分争的相持阶段，故《伤寒论》97条言：“邪气因如，与正气相搏······正邪相争，往来寒热”。少阳主枢，其脉虽有手足之分，但以胆经为主，如《金鉴》云：“少阳者，胆经也”。而胆为“中精之腑”，与肝相表里，而肝胆为调畅人身气机之总司，病易传犯脾胃，故病犯少阳，每肝胆不和，气机失枢，脾胃有碍，所以多见97条的症状，“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”等。少阳之上，相火主之，和则不见，游行出入，温煦人体，但病则妄动，故每胆火上炎，以致苦从火化，火胜则干，而口苦、口干。总之，病机为正邪交争于表里之间，病性由寒化热，胆火上炎，枢机不利，多影响脾胃者。与疟病相较，彼邪气随经流行深藏，此病邪由表入里；彼疟邪虚实更作，阴阳相并，寒热交争于阴阳之间，此正邪交争于表里之间；彼发时涉及三阴或三阳，此则一经为主；彼必与卫气流行有关，此则重在胆经枢机失和。
3 临床表现相异
疟病：a. 具有传染性，如陈无择言：“病者发寒热，一岁之间，长幼相若，或染时流行，变成寒热，名曰疫疟”。b.具有地域性，南方多于北方，如《政治准绳》说：“南人不以疟为意，北人则畏之，北人而在南方发者尤畏之，以上见治者，当之方土之宜也”。c.有季节性多发于夏秋季。d.症状严厉，如《名医指掌》谓：“疟之为状，焮热如炉，振寒如冰，头痛如破，咬牙嚼齿，有暴虐之势”。e.危证多，尤其是疫疟、瘴疟，如张子和谓：“疟病（指瘴疟）除岚瘴，一二发必死”，张景岳引《岭表十说》云：“哑瘴最为危急，其状初得即失音，不过一二日即致补救”，《温病条辨·上焦篇》将热多昏狂、谵语烦渴的疟病称为“心疟”，亦因病急神昏。f.发有定时。g.易成痼疾、预后不佳。如疟病日久，邪留宿根，耗伤正气，长期不愈，遇劳即发的劳疟；疟邪假血依痰，形成癥瘕，结于邪下的疟母等。
少阳病，以其前述病机所涉出现的症状为主。通常主张将98条小柴胡汤的四个主症“寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”及263条之“口苦，咽干，目眩”，加上“脉弦”为其主证。诚然，这些症状，少阳病却多常见，可作为辩证依据，予以重视。但值得注意的是，如此症状，绝非少阳病所特有，诸如189条“阳明中风，口苦咽干”，221条“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦”等，则不属于少阳病；有的并无“寒热往来，胸胁苦满”等，却属少阳病。因此，诊断少阳病，关键在于把握其病机。103条“但见一证便是”，可悟其精神。其与疟病相较，无传染性、地域性、季节性等，症状相对较轻，一般不会有危证，预后较佳，无宿疾留滞。虽寒热往来相似，但少阳病作不分时，即便寒热不甚，它症犹存；作则症状严厉。如明·戴元礼《证治要诀·疟寒热》云：“外有伤寒，往来寒热如疟，谓之如疟，非真疟也。然伤寒寒热如疟，初必恶风寒，发热，头痛体疼，自太阳经而来。······寒热发作有期者，疟也：无期者，诸疟也。”说明有无定时，是二者的临床鉴别要点。
4 治疗也殊
疟病，以驱邪截疟为治疗原则。截疟是其特点，即在将发之先，阴阳未并之时，行针施药。盖先其时，正气未乱，邪气欲动，利于驱邪助正，从而可堵截病势发展，控制发作，以达治疗目的。如《疟论》云：“夫疟之未发也，阴未并阳，阳未并阴，因而调之，正气得安，邪气乃亡，故工不治其已发，为其气逆也”，并强调“方其盛时必毁”。再者，注重用针对性治疗药物，如蜀漆、常山、青蒿、马鞭草、砒霜等。张仲景首用蜀漆，以蜀漆散治寒多只牝疟；晋·葛洪《肘后急方》及宋《太平圣惠方》多以常山作为治疟方剂的主药；葛洪并首创青蒿治疟，及用砒霜伍入丸药中作为治疟的针对性药物；孙思邈除上述外，则又采用了马鞭草。经现代研究，常山、青蒿、马鞭草等，确有较好的抗疟作用。截疟、遣药固然重要，但还需辩证，如《医部全录》及《万病回春》云：“邪疟及新发者，可散可截；虚疟及火者，宜补气血”，“人壮盛者，宜单截也，人虚者，截补兼用也”，“疟久不愈者，先截而后补也，疟已后者，顺调气血也。：一般临床上，典型发作之正疟，多用柴胡截疟饮、截疟青蒿丸、截疟七宝饮、常山饮、止疟丹治疗；热多之温疟，多用白虎加桂枝汤加减，以清热解肌为治；寒多之寒疟，温阳达邪，多用蜀漆散、柴胡桂枝干姜汤；瘴疟当分热瘴、冷瘴，总以解毒除瘴为主，热瘴要合以清心开窍，可用清瘴汤，兼服安宫牛黄丸或紫雪丹，冷瘴要合以芳华湿浊，可用达原饮及不换金正气散；疟久不愈之劳疟，要扶正祛邪，可用何人饮加补气血、调中、滋阴制品；结癥瘕之疟母，要软坚散结、祛瘀化痰，可用鳖甲煎丸、疟母丸等。针灸有好的疗效，也可结合运用。
少阳病的治则为，和解少阳，疏利气机，扶正达邪。治以柴胡剂为主，小柴胡汤为其代表方。其治无如疟病复杂，亦不需截治服药。但在禁忌上却有特点。少阳病禁汗吐下，如265条“少阳不可发汗，发汗则谵语”，264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”，因此，小柴胡汤俗称“三禁汤”。疟病可汗、可吐、可下，如《金匮·疟病》云：“疟······弦小紧者下之差，弦迟者可发汗针灸也，浮大者可吐之”，故《金鉴》曰：“夫伤寒少阳病，则有汗吐下三法之禁，而疟······何以有汗吐下三法之宜？是盖疟属杂病，不可不知也。”
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