热入血室考论（转载）

二：关于热入血室的证治

关于热入血室的证治，我们还得从张仲景《伤寒论》、《金匮要略》的病脉证治谈起，《伤寒论·辨太阳病脉证并治·下》关于热入血室的病脉证治有三条原文，陈列于次。

“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁滿，如结胸状，谵語者，此为热入血室也，当刺期門，随其实而取之。

　　妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

妇人伤寒，发热，经水适來，昼日明了，暮則谵语，如見鬼状者，此为热入血室，无犯胃气，及上二焦，必自愈。”

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》关于热入血室的病脉证治只有一条原文，亦陈于后。

“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之， 然汗出则愈。”

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所载热入血室之“病脉证并治”与上引《伤寒论》所载之热入血室的“病脉证并治”条文相同，其所不同者，仅个别字词而已，因无关宏旨，故不再引录。

从仲景先师有关热入血室的病脉证治原文分析，可以得出如下结论。

1关于热入血室病的病机：

共同的特异性证候之病因病机，是伤寒热病过程中，适逢经期，阴血下注，形成相对的阴血亏虚，至令邪气乘虚入里，或邪热与血结，或邪热与血博，或寒邪与血凝，或热邪扰于厥阴肝经血分，或热邪循冲脉上逆扰于厥阴心包等热入血室（冲脉及其冲脉系统）证，这与伤寒热病过早妄下，伤其胃气阴津，令邪热乘其新下之虚而内陷入里，或与痰浊结为结胸，或与胃中糟粕结为腑实，或与虚气结为痞，或与水结为蓄水，或与血结为蓄血等证一样，其病变机理基本相同。

2：关于热入血室病的证候

仲景先师关于热入血室的证候，共有四个，滋逐条分析如下：

1）：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁滿，如结胸状，谵語”。

“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉”者，这是说妇女在外感热病的过程中，适逢月经来潮，病至七、八日传经已尽之时，热除脉静(和缓)身凉，不再传经则病愈，今热除身凉脉不静而反迟，知其非病愈之象。迟为在脏，此病邪乘血室新虚而入于血室（冲脉系统）之验也。

“胸胁滿，如结胸状，谵語”者，冲脉挟脐上行，至胸中而散，胸胁亦为少阳经脉之分野，肝又为厥阴藏血之脏，与少阳相表里，腑脏相连，故少阳亦病而胸下满如结胸状。谵語者，肝藏魂，肝之阴血为邪热所扰，神魂不宁之故也。即陈念祖：“热与血搏，神明内乱，而发谵语者”是也。（《伤寒论浅注·卷一·太阳篇下》）

2）：　“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时。”

中风至七八日，本来寒热已罢，而又出现寒热症候，故曰“续得寒热”。此寒热非太阳表症之恶寒发热而是寒热往来之寒热间歇发作，观其后文“如疟状，发作有时”便知，既如疟状，则非太阳表证亦可知也。之所以如疟状者，是因邪热乘血室新虚而内陷厥阴血分，厥阴少阳表里之经，转出转入之枢机也，故使寒热如疟状。经水适断者，钱潢说：“盖因中风发热恶寒之时，经水适来，以至热入血室，既入之后，邪热阻绝，遂至经水适断” ，（《伤寒溯源集·卷七·少阳全篇》）此之谓也。

3）：“妇人伤寒，发热，经水适來，昼日明了，暮則谵语，如見鬼状”。

“妇人伤寒，发热，经水适來”机理与前同，不再释。“昼日明了，暮則谵语，如見鬼状”者，一则成无已说：“若昼日谵语，为邪客于腑，与阳争也。此昼日明了，暮則谵语，如見鬼状，是邪不入腑，入于血室，与阴争也。”（《注解伤寒论》）二则方有执说：“昼属阳，明了者，阴邪退也；暮属阴，谵语者，血证得阴而剧也。”（《伤寒论条辨·卷一·太阳上篇第一》）此即暮则谵语为后世温病学派诊断邪入血分之渊薮。三则肝藏魂，邪热入于足厥阴肝经血分，肝魂为邪热所扰，故令谵语如见鬼状。

4）：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出”。

“阳明病，下血谵语”未言妇人，亦未言经水适来或适断，则男女之通病也，所以张隐庵说“无分男妇”（《伤寒论集注·卷三》）、王三阳说“男子亦有之”（转引自陈亦人《伤寒论译释·卷第五》）、吴谦说“男子…亦为热入血室”（《医宗金鉴·订证伤寒论注·卷四》）、柯韵伯说“是故男女俱有是证”（《伤寒论注·卷三》）等诸家，都认为热入血室通指男女，下血者，其在男子则大便下血也。阳明病而谵语，多属胃家实，与此阳明病而热入血室最难鉴别，阳明病胃家实，必汗出通身，而此证则但头汗出，此其一，下血为阳明病所无，此其二，至其“但头汗出”，则成无已以为“夺血者无汗，故但头汗出” （《注解伤寒论》），张隐庵确信“但头汗出者，热气上蒸也” （《伤寒论集注·卷三》），柯韵伯责其“因入血室而肝实也，肝热心亦热，热伤心气，既不能主血，亦不能作汗，但头有汗而不能遍身” （《伤寒论注·卷三》）。证之临床，当以隐庵之说为常规。

3：关于热入血室病的治法

1）：从少阳转出厥阴血分之邪：

吕仲名说：“按三阴三阳，少阳为从阳入阴之枢纽，阳经热邪，已越少阳，而陷入阴分，亟当从阴分领出其邪，使还从少阳而出也。”（《伤寒寻源·下集·小柴胡汤》）少阳为阳枢，厥阴为阴枢，邪虽已入厥阴阴枢，但仍可从少阳阳枢转出，此仲景 “小柴胡汤主之”之义也。后世温病治法之“入营犹可透热转气”，可能受此影响有关。

2）：直接泻厥阴血分之邪：

若邪入厥阴血分已深，则不能从少阳阳枢转出了，当直泻厥阴血分之邪，仲景选择了针刺，“刺期门”。期门为足厥阴肝经之募穴，厥阴肝主藏血，所以用剌期门的方法，来泻厥阴肝经血分之热邪。所以方有执说：“期门，肝之募也，肝纳血，故剌期门，以泻血分之实热也”。（《伤寒论条辨·卷一·太阳上篇第一》）肝经血分即血室之分也，故成无已则直接说成“剌期门者，泻血室之热”。

4：关于热入血室的治禁—无犯卫气及上二焦：

热入血室，厥阴心包经所藏之神、厥阴肝经所藏之魂为热所扰，至神魂不宁而现神昏谵语。若因其神昏谵语而以为阳明腑实所至，用承气汤攻下阳明胃家之实，则误也。阳明胃腑无实，则攻下之法必然伤其胃气、劫其胃汁，是以仲师谆谆告诫：“无犯胃气”。若以为“伤寒发热”，当从汗解，而用发汗之法，邪已入里，发汗之法，妄攻其表，劫夺津液，伤其卫气，劫夺津液，是犯中焦，伤其卫气，是犯上焦，是以仲师谆谆告诫：“无犯…及上二焦”。犯胃气及上二焦，必至变证蜂起，是以肯切戒之。此中医论治之精神，活活泼泼耀然纸上，论治以识证为前提，以识证为圭臬。

5：关于热入血室病的治验

1）：古代名家治验案

一妇人，患热入血室证，医者不识，用补血调气药，迁延数日，遂成血结胸，或劝用前药。予曰：“小柴胡用已迟，不可行也，无已，则有一焉，刺期门穴斯可矣，但予不能针，请善针者治之。”，如言而愈。或问曰：“热入血室，何为而成结胸也？”予曰：“邪气传入经络，与正气相搏，上下流行，或遇经水适来适断，邪气乘虚而入血室，血为邪迫，上入肝经，肝受邪则谵语如见鬼，复入膻中，则血结于胸也，何以言之，妇人平居，水当养于木，血当养于肝也。方未受孕，则下行之以为月水，既妊娠则中蓄之以养胎，及已产，则上壅之以为乳，皆血也。今邪逐血并归肝经，聚于膻中，结于乳下，故手触之则痛。非汤剂可及，故当刺期门也。”（宋·许学士《普济本事方·伤寒时疫上》）

2）：当代治验案

（1）：当代名家治验案

胡某某，女，30岁，1986年10月24日初诊。

发热一周，寒热往来，发热在38~39℃之间，经水适来，血量不多，胸胁苦满，心中烦乱，睡卧不安，头晕头痛，外院诊为病毒性感冒，经服抗生素及解热药，治疗不愈。脉弦数，苔白且厚，根部淡黄。证属热入血室，治以和解枢机，清热凉血，服小柴胡汤，加丹皮、栀子、杭菊、生地，三剂，热退病愈。（聂惠民《伤寒论与临床》）

（2）：本人偶遇治验案

王某某。女，35岁，望城县丁字镇人，1984年5月7日初诊。

患者素喜经期感冒，发热身痛，胸胁满，口苦纳呆，久治不不愈，适逢余去其镇执业，因余与患者，远房沾亲，故请余诊之，余以为肾虚而然，因予二仙汤合小柴胡汤，有时热轻而倦怠，则用二仙汤合丹栀逍遥散，三、五剂即愈，连用四个月后，经期不复感冒。

本次临经前又患外感，适逢余外出，患者又不愿易医以治之，两日后经潮，病情加重，遂入医院留观。医诊为重症感冒合并感染，用解热抗病毒抗生素和中药银翘散等治疗，热随降随升，病情益重，“昼日明了，暮則谵语，如見鬼状”，高执，口渴引饮，第六日，我从外地归，急邀余诊：苔灰黄乏津，舌质偏降，脉数急无伦，此热入血室症也。治从少阳引出厥阴之邪热，以小柴胡汤加丹皮24g，赤芍15g，生地15g，白薇12g，银花30g，茅根30g，三剂，药后热退神清，予益气养阴之品善后。

综观全文，仲景“热入血室”之“血室”，不是指现代解剖学所讲的子宫，而是指冲脉系统。质言之，就是指包括着胞宫、肝足厥阴、胃足阳明及心包手厥阴在内的冲脉系统。

而热入血室证的总病机则是患者在外感热病过程中，适逢经期，邪热乘血室新虚而入之，与血搏结。治之之法，因势利导而已，邪入厥阴血分未深，仍有如疟状之寒热，则从少阳阳枢以转出厥阴血分之邪，若其入已深与血又结，则直针肝足厥阴之暮穴“期门”，泻出已深入血分之邪热。此外，对于热入血室证，不可因其有寒热证候而用汗法以犯未病之上焦，亦不可因其谵语而用下法以犯胃气。