酸甘焦苦合化法治疗肝虚证辨析

【摘要】酸入肝,甘入脾,酸甘药物配伍健脾益气养阴补肝;肝虚证尤其肝阴亏虚者,易生内热,配以焦苦药物 既清泄虚火,又不致伤脾胃。酸甘焦苦合化法实为标本并治之法,是肝虚证尤其是慢性病毒性肝炎临床常用的组方 用药原则。
【关键词】酸甘焦苦合化法;药物配伍;肝虚证

《金匮要略》脏腑经络先后病》曰："夫肝之病， 补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之…一肝虚则用 此法,实则不再用之。"提出了治疗肝虚证的用药配 伍原则。对此段经文的阐释,尤其对"助用焦苦"的意 义,历代医家有不同的见解,笔者在此陈以管见,以 求正于同道。
1酸甘焦苦合化健脾益气养肝
《素问。五脏生成论》曰："心欲苦,肺欲辛,肝欲 酸,脾欲甘，肾欲咸,此五味之所合也。"《素问^宣明 五气论》曰："五味所入,酸入肝,辛入肺,苦入心,咸 入肾,甘入脾。"两段经文意指"阴之所生,本在五味， 酸乃肝之本味",酸味药物多归经于肝,能入肝养肝, 滋肝阴补肝体。
肝主疏泄、主藏血、主筋，其华在爪，开窍于目。 临床上肝虚证多为肝血虚或肝阴虚。肝血虚时,证见 面色无华，眩晕,夜寐多梦，耳鸣，眼睛干涩,视物模 糊或成雀盲,肢体麻木或筋脉拘急,爪甲不荣,经量 少或经闭。肝阴虚时,除上述肝血虚症状外,又有咽 干口燥、心烦易怒、齿衄或鼻衄,舌红少津,脉细数等 虚热症状。养肝柔肝的常用药物有山茱萸、乌梅、山 楂、桑椹白芍、木瓜、五味子等。治疗肝血虚的代表 方为《医宗金鉴》之补肝汤,其药物组成有熟地黄、芍 药、当归、川芎、酸枣仁、木瓜、甘草。方中用四物汤补 养肝血,加酸枣仁、木瓜、甘草与芍药一起酸甘化阴， 养肝柔肝,主治筋脉迟缓、眼干、视物不清、爪甲枯 萎、失眠等肝血虚损之证。治疗肝阴虚的代表方是《续名医类案》中魏之王秀的一贯煎,其药物组成有沙 参、麦冬、生地黄、当归、枸杞子、川楝子。功能酸甘化 阴，滋阴疏肝。主治胸脘胁痛,吞酸口苦,咽干口燥， 舌红少津,脉细弱或虚弦等。若口苦燥甚者,加炒黄 连、炒栀子等。

甘入脾,甘味药物补益脾胃健中气。脾为气血生 化之源,脾气健旺,化生气血即达养肝荣木之目的。 常用药物有大枣、甘草、茯苓、人参、黄芪黄精等,代 表方有四君子汤、保元汤等。肝病易传脾,无论肝之 实证还是肝之虚证,大都兼有脾虚证候,所以治疗肝 病,常须配伍健脾药。临床上的病毒性肝炎慢性期、 中毒性肝炎、肝脏肿瘤等无不兼有脾气亏虚症状,甚 至以脾虚症状为首发,所以治疗肝病配伍甘味药物 健脾具有重要意义。
现代药理研究证实,许多酸甘药物如山楂、枸杞 子、大枣、茯苓、甘草、五味子等能保护肝脏、降低转 氨酶和促进肝细胞增生,有增强细胞免疫之功能。酸 甘药物合用为治疗肝虚证组方配伍之大法,亦即治 本之法。

2    "助用焦苦"即清泄虚火
对"助用焦苦"的理解历代医家有不同认识,大 致有以下几种观点:一是助心益肝说。《千金要方。 肝劳》云："肝劳病者,补心气以益之，心旺则气感于 肝矣。"在此基础上，魏荔彤在《金匮要略方论本义》 中提出："心火足而肝阳畅达,木得火而欣欣向荣 也。"认为助心火可以补心气益肝阳，但二者均未指 出怎样助心火补心气。陈修园在《金匮要略浅注》中 加以阐发，"焦药性温入心,俾心气旺而感于肝也,如 木得阳春之气,则欣欣向荣矣。过暖则为热,如盛夏濡暑熏蒸,枝垂叶萎,故必佐以苦寒之药,入心以清 其火,养液以维其阳，阴长阳潜,木得遂其调达之性 矣。"认为焦苦药既能温心益气又能清心火。这种既 能补又能泄的理论使人难以理解。二是助脾疏肝说。 张谷才主编的《金匮要略讲义》提出："何谓焦苦之 药,颇难掌握运用，鉴于炒焦之药味必苦,如佐以焦 山楂、焦白术、焦二芽之类,即可防止酸收滞腻太过， 而不致于影响疏泄健运。"此说实质是通过健胃助 脾,以不影响肝之疏泄功能。三是清胃泄火说。近有 学者认为,焦苦入心的"心",非指心脏而是指胃腑。 焦苦之品当选黄连、黄芩、栀子、黄柏等炒焦入药,这 些药物均有清利中焦、健胃厚肠、解毒燥湿之功。四 是五行生克说。《医宗金鉴。订正金匮要略》云："用 焦苦入心，以助不病之心,用甘入脾,以益不实之脾&。 使火生土,使土制水,水弱则火旺,火旺则制金,金被 制则木不受邪,而肝病自愈矣。"现代教材《金匮要略-讲义》在前人论述的基础上,归纳而提出助心火有三 种意义:其一心旺可以感气于肝;其二心旺可以不泄 肝气;其三心火旺可以制约肺金，肺金受制,则木不 受克而肝病自愈。以上观点从理论上讲似乎都有一 定道理,但与临床实际不符。试问临床上常用苦味药 物是来清心火呢还是补心火？哪些苦味药物能补心 气？
刘献琳教授在其《金匮要略语释》中说："肝阴虚 者,必生内热,在酸甘的基础上,佐少量苦寒药,苦甘 可以化阴，能增强养阴清热的作用。"此观点较为中 肯,一目了然,一语中的，"助用焦苦"就是在养肝阴 的基础上清内热,清泄虚火。清虚火最好用苦味药， 苦能泄火。但此病之本质属虚,加之肝病往往影响脾胃，苦寒类药物又最容易伤脾胃，故将其炒焦入药, 像炒黄连、炒山栀子、炒黄芩等,既能取其清泄虚火 之功,又能防止苦寒伤胃之弊。《临证指南医案。肝 风门》曹氏案中用白芍、炒生地黄、菊花炭、炙甘草、 南枣肉、牡蛎以治肝虚风动，方中生地黄、菊花均炒 用，即取"助用焦苦"之意。
目前,临床上大多数病毒性肝炎病人,在慢性期 表现出乏力、食欲不振、恶心等脾胃虚弱症状,笔者 在酸甘焦苦合化法这一原则指导下,选用茯苓、大 枣、甘草、党参山楂、枸杞子等酸甘药物健脾益气养 肝,且针对病毒感染这一病理机制加入清热解毒药 物如炒栀子、炒黄连、蒲公英、败酱草等,取得了较好 的治疗效果。
酸甘焦苦药物配伍治疗肝虚证后世在理论和实 践上均有所发展。叶天士在《临证指南医案^肝风》 中提出"肝体阴而用阳",故用药以辛理肝用,酸以治 肝体,甘药以缓急。实验研究发现用辛味药物益肝用 效果较好者当属川芎，川芎能顺应肝性,促进气血 运行,调节肝的各项功能。在肝体阴而用阳的理论指 导下,周文献13'提出"肝气肝阳常有余,肝阴肝血常 不足"，于是自拟养肝四物汤〖生地黄、枸杞子、丹参 女贞子)为基础方,以养肝阴之体而愈肝之诸病。





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