《金匮要略》卷二十妇人妊娠病脉证

卷二十	妇人妊娠病脉证
第一条	师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。
	原文分析：平脉——正常脉。
	阴脉小弱——尺脉，胎元初结，经血归胞养胎，胎气未盛时，阴血相对不足，尺脉弱小（正常早期的生理变化）。
	其人渴，不能食——冲为血海，冲脉隶于阳明，阴阳失调后，冲脉之气犯胃。（其人渴——阴血相对不足，“血主濡之”的功能受到影响而表现为渴）
	无寒热——瘀血和寒热有关，排除了瘀、寒、热的情况。
瘀血的认识	“气主煦之，血主濡之”。
	瘀血：由寒而生，由热而生，痰，水（湿），毒，气虚血滞，阴虚，阳虚，冲任虚寒，气血不和。
	1.桂枝汤（桂枝3两、芍药3两、炙甘草2两、生姜3两、大枣12枚）
	分析：本方调和营卫，平冲降逆。
营卫不和	感外邪；营卫自病。
	①行经前后，气血入胞宫，体表的气血相对亏虚，营卫二气一时性的偏盛偏衰，表现为不和。
	②妊娠期间，阴血有所耗伤。妊娠期间经血去养胎而导致体表营卫相对减弱不和。
	③产褥期或产后，最易耗伤气血。
	④哺乳期，没有经血，却要以血化为乳汁，影响营卫充实。
	⑤更年期，肾气渐衰，由于体质的因素表现不同，或损于阴，或损于阳，肾气渐衰之后，对阴阳的虚衰有直接的影响，反映到体表而出现营卫不和。
	桂枝汤方的使用（与妇女的生理特点结合）：
	用于妇科，侧重于养阴和营（营血不足，影响卫表，营卫不和），白芍的用量可稍大于桂枝（不可倍于桂枝），（白芍、桂枝）酸甘化阴。
	经期：为保血液通畅，桂枝汤可配四物汤。（流血过多，则应去掉川芎、当归；血量少，经色浅，用熟地、当归身，滋阴养血，用量不宜多）。
	妊娠反应的时候，加橘皮竹茹汤，姜竹茹更好，（清降胃热），并可加紫苏或苏梗安胎。
	产后，气血亏虚，或瘀血腹痛，桂枝汤合生化汤（养血化瘀），能使恶露能够正常净止（正常情况产后三周内止）。
	更年期，桂枝汤配左归（饮）、右归饮，以调补肾阴肾阳，治其本。（左归补肾阴、右归补肾阳）
	气虚明显，桂枝汤加黄芪以增加补气作用。
癥痼害
第二条	妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。
	原文分析：癥痼害。论妊娠期间癥病的鉴别及癥病治法。
	2.桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药各等份）炼蜜丸如兔屎大（量小，丸药，缓治），每日食前服一丸，不知，加至三丸。
	分析：本方活血化瘀，消癥散结，利水渗湿。
	（桂枝、芍药）通调血脉，和阴养营。
	（丹皮、桃仁）活血化瘀。
	（茯苓配桂枝）通阳利水。茯苓，健脾利水。
	妊娠期间，如果癥未出血，无腹痛，可与胎儿共存，则可在产时手术去除解决。
应用
	桂枝茯苓丸（桂枝茯苓丸与当归芍药散合方，汤剂比散剂效果更理想）：
	死胎不下，包衣不下，中止妊娠，
	子宫肌瘤、卵巢囊肿、与当归芍药散配合，节育环造成的月经不调，月经过多，从水血互患上考虑，局部异物刺激造成的局部瘀血和水肿，
	用桂枝茯苓丸，化瘀消癥利水，当归芍药散，化瘀利水。
	子宫肌瘤2cm以内，桂枝茯苓丸与当归芍药散合方，配软坚散结药：穿山甲、海藻、昆布、荔枝核、橘核，化痰类的白芥子、南星，化瘀化痰利水相结合。
	癥积出血，炭类、固涩止血无效，应考虑可能内有瘀血，新血不生，在该方基础上化瘀、利水，反而能起到止血效果。附件炎的炎性包块，可随症加减。
	男子前列泉肥大、甲状腺肿、慢性肝炎，都可以在该方的基础上辩证用方。
妊娠恶阻
第六条	妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。
	3.干姜人参半夏丸（干姜1两、人参1两、半夏2两）生姜汁糊为丸，梧子大，饮服十丸，日三服。
	分析：干姜、半夏理论上属于孕妇禁忌，但在病情需要，适当配伍，可以使用，方中配人参固胎不碍胎，是“有故无殒”的一种配伍。
介绍	用法（妊娠恶阻）：①药得让她喝下去，可以浓煎量少；②少量频服；③要温服；④嚼着小食品姜，渴着汤药。
	桂枝汤与干姜人参半夏丸比较：

妊娠漏下
	癥痼害：第二条，桂枝茯苓丸消瘀化癥止血。
第四条	师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。
	原文分析：三种下血（经漏——经水的淋漓不断；半产后下血——一般三个月后，出现的先兆流产或没保住，出现半产后下血不止；先兆流产——妊娠两个月左右开始下血。）
	胞阻——冲任亏虚，阴血下漏不能入胞养胎，也称胎漏。
	盛胎——怀孕期间，前三个月，照样周期性的有阴道分泌物或少量的血，但不影响养胎，胎儿不受影响，母体也没有病变。属气血旺盛体质因素，属生理性的下血，不属于胶艾汤范围。
	4.胶艾汤（芎归胶艾汤）（川芎、阿胶、甘草各2两、艾叶、当归各3两、芍药4两、干地黄6两）
	分析：本方调补冲任，固精养血。解决冲任虚寒阴血漏下。组方结构：四物汤（当归、川芎、芍药、干地黄）加胶、艾、草。
妊娠腹痛
第三条	妇人怀娠六七月，脉弦，发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子藏开故也，当以附子汤温其藏。
	原文分析：腹痛恶寒者，少腹如扇——阳虚寒盛。子藏——子宫。
	5.附子汤（原文无方）
	《伤寒论》中的附子汤：（炮附子2枚、茯苓3两、人参2两、白术4两、芍药3两）可供参考。
第五条	妇人怀妊，腹中xiu痛,当归芍药散主之。
	原文分析：xiu痛——绵绵而痛。
	肝脾不调，既有肝虚的血虚，也有肝郁的血滞，脾虚气弱则湿盛。
	6.当归芍药散（当归3两、芍药1斤、茯苓4两、白术4两、泽泻半斤、川芎半斤）取方寸匕，酒和，日三服。
	分析应用：如果血虚，归、芎、芍，当归用当归身，川芎少一些，白芍量大一些，以补血虚；如果肝郁血滞，甚则血瘀，归、芎适当多一些，但不要动血而碍胎。
	利水药茯苓、泽泻、白术，要针对脾虚湿盛，白术用焦白术，如果脾不虚，只是运化水湿能力差，为更好排泄水湿，普通白术即可。
	①（卷二十二 妇人杂病脉证篇）第十七条.妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。
不孕介绍	②不孕症，轻者可用当归芍药散来调和肝脾，再加相关的药物；输卵管堵塞所致，可用当归芍药散与桂枝茯苓丸合方，如果兼有感染，也可配合连翘、白花蛇舌草、皂刺。也可结合少腹逐瘀汤，以使管道通畅。
	少腹逐瘀汤（小茴香(炒)7粒、干姜(炒)0.6g、延胡索3g、没药(研)6g、当归9g、川芎6g、官桂3g、赤芍6g、蒲黄9g、五灵脂(炒)6g）小茴香在现代方剂学中用量2g.
胎动不安
第九条	妇人妊娠，宜常服当归散主之。
	原文分析：理论——重视肝脾，肝藏血，脾主统血，脾主运化，脾为气血生化之源。
	6.当归散（当归1斤、黄芩1斤、芍药1斤、川芎1斤、白术半斤）
	分析：本方养血健脾，清化湿热。
	（黄芩、白术）安胎之圣药（“胎前易热，产后易虚”，解决热的问题，防止湿盛）。
	（当归、川芎、芍药）调肝养血。
第十条	妊娠养胎，白术散主之。
	原文分析：脾虚寒湿。
	7.白术散（白术、川芎、蜀椒各3分、牡蛎2分）酒服一钱匕，日三服夜一服。但苦痛，加芍药；心下毒痛，倍加川芎；心烦吐痛，不能食饮，加细辛一两，半夏大者二十枚，服之后更以醋浆水服之；若呕，以醋浆水服之复不解者，小麦汁服之；已后渴者，大麦粥服之。病虽愈，服之勿置。
	分析：本方健脾温中，除湿安胎。
	蜀椒——脾胃有虚寒；牡蛎——有白带，胎动不安，除湿利湿。
	妊娠后期出现的小便难和水肿的情况：
第七条	妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。
	原文分析：妊娠小便难——气化受阻（产前易热，因为血虚有热，气郁容易化燥），膀胱湿热。饮食如故——中焦没有病。
	8.当归贝母苦参丸（当归4两、贝母4两、苦参4两）炼蜜丸如小豆大，饮服三丸，加至十丸。
	分析：本方养血开郁，清热利湿。当归，养血润燥；贝母，利肺气解郁，肺为水之上源，利肺气以通调水道；苦参，除热结，利湿热。
第八条	妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起则头眩，葵子茯苓散主之。
	9.葵子茯苓散（冬葵子1斤、茯苓3两）
	分析：本方急则治标。冬葵子，滑利窍道。
介绍	（冬葵子配石韦）治结石的组合结构。