“脾约”一词首见于《伤寒论》179条，其云：“太阳阳明者，脾约是也”。《伤寒论》247条又云：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，其脾为约，麻子仁丸主之”。因为247条有“其脾为约”一句，所以现在讨论的“脾约”其实都是讨论的麻子仁丸证。也就是说，“脾约”就是麻子仁丸证。在《伤寒论》中，“脾约”不是麻子仁丸证，麻子仁丸证与脾没有关系。现在的这种理解混淆了“脾约”和麻子仁丸证的概念，也将麻子仁丸证的病机复杂化了，不符合《伤寒论》的原义，有必要加以辨析。
一“脾约”是太阳阳明，不是麻子仁丸证
《伤寒论》第179条：“问曰：病有太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”这条原文很明确的告诉我们，“脾约”就是太阳阳明。
阳明病的共同病机是“胃家实”，但由于感受的外邪性质不同，发病过程有区别。如果“胃家实”，即胃阳旺盛的体质，感受的是寒邪，则病人表现为先有太阳病的过程，然后出现阳明病的表现，这种阳明病就是太阳阳明，就是“脾约”。太阳阳明也就是太阳与阳明的并病。如果“胃家实”的体质，感受的是热邪，则病人表现为发病即是阳明病，这种阳明病就是正阳阳明，就是“胃家实”。太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明只是对阳明病发病途经的区分，一旦形成阳明病以后，也就没有区别了，所以“脾约”可以表现为各种证型。白虎汤证，如219条“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之”。白虎加参汤证，如170条之“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之”。调胃承气汤证，如248条“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”。小承气汤证，如214条“太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈”。大承气汤证，如220条“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足絷絷汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”。特别要强调的是，“脾约”不包括麻子仁丸证，更不是麻子仁丸证。
二麻子仁丸证与脾无涉
仲景之后，对“脾约”的解释有多种，如胃强脾弱，脾气虚，脾阴虚等等，但这些解释针对的都是麻子仁丸证。
最先对“脾约”进行注释而且对后世影响最大的是成无己，他在其《伤寒明理论》中说到：“趺阳者，脾胃之脉，浮脉为阳，知胃气强；涩脉为阴，知脾为约。约者，俭约之约，又约束之约，《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布。但输膀胱，致小便数，大便难。”至今大多数人仍把脾约理解为“脾弱不能为胃行津液”、“胃强脾弱”，即把“脾约”狭义的理解为“脾困”，进而演变为“脾弱”。
成无已的解释得到了大多数人的认可，至今也是主流的观点。不过也有人对此提出质疑。喻昌曾就此问题回答门人之问：“门人问脾约一证，胃强脾弱，脾不为胃行其津液，如懦夫受其悍妻之约束，宁不为家之索乎？余曰：何以见之？曰：仲景云，趺阳脉浮而涩，趺则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便为难，其脾为约，麻子仁丸主之。以是知胃强脾弱也。余曰：脾弱即当补矣，何为麻子仁丸中反用大黄、枳实、厚朴乎？仲景说胃强，原未说脾弱，设脾气弱即当便泄矣，岂有反难之理乎？相传谓脾弱不能约束胃中之水，何以反约束胃中之谷耶？”喻氏之言实属中肯。
我们首先应该明确的问题是，“脾约”不是麻子仁丸证，已如上述。其次应该明确的问题是，麻子仁丸证与脾无涉。
麻子仁丸证的的辩证眼目为“大便硬，小便数”，如果要对其机理进行探讨，当然要放在《伤寒论》的全文中，看仲景对大便和小便的关系是怎么理解的。《伤寒论》阳明篇中大便和小便同时出现的条文甚多。如《伤寒论》第105条曰:“若小便利者，大便当硬”。第244条曰:“小便数者，大便必硬。”第250条云:“太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。”第174条方后注云:“以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。”对当下之证，小便多利，并且更以小便的利与不利，推测阳明病可下与不可下的机转。如第251条：“若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之。”《伤寒论》250条：“太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬，与小承气汤，和之则愈。”，251条日：“…须小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承气汤。”。
从上可以看出两点，一是大便的溏与硬与小便的利与不利关系密切，“大便硬，小便自利；大便不硬，小便不利；小便利者，大便当硬；小便数者，大便必硬”。小便数，大便硬，胃家实，乃可攻之，此病在胃；小便少，大便溏，应为191条所提到的“胃中冷，水谷不别故”，才是我们现在意义上的脾弱或脾虚。可见，成无己的“胃强脾弱”难以自圆其说。二是从上可看出“小便数”不独为“脾约”所特有。承气证一样有小便数。所以不能把“小便数”理解为“脾弱”。“小便数”完全可以跟“脾”无关，胃热亢盛迫津外泄，同样可以导致小便数。阳明病的基本病机为“胃家实”，即里热炽盛，里热炽盛，则可迫津外泄，津液从玄府外泄则为多汗；从净府外泄则为多尿，即小便数；甚至有从大肠外泄的，即为热结旁流。
从麻子仁丸的组方也可以看出，在病机上与脾没有关系。方中的药物可以分为两组，一是泻热通腑的，即小承气汤；一是滋阴润肠通便的，即麻子仁、杏仁、芍药、白蜜。没有与脾有关的药物。
三麻子仁丸证与承气证的区别是杂病和热病的区别
麻子仁丸证和承气汤证的区别，简单的理解，是热病和杂病的区别。从临床运用的角度上来看，承气汤属于急性热病的范畴，热盛是矛盾的主要方面，有伤津的趋势，病情急，临床症状严重，有典型的阳明腑实证的表现，如潮热谵语、便秘口渴、腹部胀满疼痛等，有竭阴之势，须急下以存阴。麻子仁丸证则属于杂病范畴，胃热津伤并存，但病势缓，大便虽干结而无明显痛苦，即“不更衣十日无所苦也”，短期内不会因为热结导致津枯，相当于现在所说的习惯性便秘，所以方中用小承气泻热通便，再加上麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜滋阴润肠。
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